Уведомление о контролируемых сделках

(Форма по КНД 1110025)
Редакция от 27.07.2012 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 27.07.2012 N ММВ-7-13/524@

   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
0
0
0
0
1
Форма по КНД 1110025
Уведомление о контролируемых сделках
Номер корректировки
 
 
 
 Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
Отчетный год
 
 
 
 
по месту учета (код)
 
 
 
Код ОКАТО
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(налогоплательщик)
Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД
 
 
 .
 
 
 .
 
 
Форма реорганизации, ликвидация (код)
 
 ИНН/КПП реорганизованной организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 /
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
E-mail
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Данное уведомление составлено на
 
 
 
 
 
страницах
с приложением копии документа1 на
 
 
 
 листах
Достоверность и полноту сведений, указанных
Заполняется работником налогового органа
в настоящем уведомлении, подтверждаю:
Сведения о представлении документа
 
 
 
 1 - налогоплательщик
 
 Данное уведомление представлено (код)
 
 
 
2 - представитель налогоплательщика1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 на
 
 
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 с приложением копии документа на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Дата представления уведомления
(фамилия, имя, отчество2 полностью)
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Зарегистрирован
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за N
за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование организации - представителя налогоплательщика)
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
(подпись)
(дата)
 
 
МП
 
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, И.О.2
 Подпись
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 К уведомлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
2 Отчество указывается при наличии.
   
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
 
 
Фамилия
 
 И.
 
 О.1
 
Сведения о налогоплательщике - физическом лице2
Дата рождения
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Место рождения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наличие гражданства
 
 1 - гражданин Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой)
 
 
 
2 - лицо без гражданства
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Код вида документа
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование органа, выдавшего документ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Статус налогоплательщика
 
1 - физическое лицо - налоговый резидент Российской Федерации
2 - адрес места пребывания в Российской Федерации (заполняется при отсутствии места жительства в Российской Федерации)
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
Регион (код)
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт (село, поселок и т.п.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица (проспект, переулок и т.п.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер дома (владения)
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер корпуса (строения)
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер квартиры
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес места жительства за пределами Российской Федерации Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Отчество указывается при наличии.
2 Подраздел заполняется физическими лицами - резидентами Российской Федерации, не имеющими ИНН, и физическими лицами - нерезидентами Российской Федерации.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)
   
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
 
 
Фамилия
 
 И.
 
 О.1
 
Раздел 1А. Сведения о контролируемой сделке (группе однородных сделок)
Порядковый номер сделки по уведомлению 010
 
 
 
 
 
 
I. Основания для контроля сделки (группы однородных сделок) в соответствии со статьей 105.14 Налогового кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс)
1 Взаимозависимость2 0 - не взаимозависимы
1 - взаимозависимость по Кодексу (пункт 2 статьи 105.1 Кодекса)
2 - самостоятельное признание взаимозависимости (пункт 6 статьи 105.1 Кодекса)
100
 
3 - взаимозависимость по решению суда (пункт 7 статьи 105.1 Кодекса)
2 Основания отнесения сделки к контролируемой согласно статье 105.14 Кодекса
121
 
 122
 
 123
 
 124
 
 0 - нет
1 - да
3 Особенности отнесения сделки к контролируемой, если сделка совершена между взаимозависимыми лицами, местом регистрации либо местом жительства, либо местом налогового резидентства всех сторон и выгодо-приобретателей по которой является Российская Федерация, в соответствии со статьей 105.14 Кодекса
131
 
 132
 
 133
 
 134
 
 135
 
 0 - нет
 
1 - да
II. Сведения о контролируемой сделке (группе однородных сделок)
1 Группа однородных сделок 0 - нет
200
 
1 - да
2 Код наименования сделки
210
 
 
 
2.1 Код стороны сделки, которой является налогоплательщик
211
 
 
 
3 Признак определения цены сделки с учетом особенностей, предусмотренных статьей 105.4 Кодекса (регулируемые цены) 0 - нет
220
 
1 - да
3.1 Комментарии по пункту 3 настоящего раздела 220.1
 
4 Код определения цены сделки
230
 
4.1 Комментарии по пункту 4 настоящего раздела 230.1
 
5 Код методов ценообразования2
240
 
5.1 Комментарии по пункту 5 настоящего раздела 240.1
 
6 Код источника информации, используемой налогоплательщиком2
251
 
 252
 
 253
 
 254
 
 255
 
 256
 
 257
 
 258
 
 259
 
 0 - нет
1 - да
7 Количество участников сделки
260
 
 
 
7.1 Комментарии по пункту 7 настоящего раздела 260.1
 
III. Сумма полученных доходов и сумма произведенных расходов налогоплательщика по контролируемой сделке (группе однородных сделок)
1 Сумма доходов налогоплательщика по контролируемой сделке (группе однородных сделок) в рублях
300
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1 в том числе сумма доходов по сделкам, цены которых подлежат регулированию
301
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 Сумма расходов (убытков) налогоплательщика по контролируемой сделке (группе однородных сделок) в рублях
310
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1 в том числе сумма расходов по сделкам, цены которых подлежат регулированию
311
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Отчество указывается при наличии.
2 Справочно.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)
   
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
 
 
Фамилия
 
 И.
 
 О.1
 
Раздел 1Б. Сведения о предмете сделки (группы однородных сделок)
I. Общие сведения о предмете сделки (группы однородных сделок)
010Порядковый номер сделки (из раздела 1А)
 
 
 
 
 
 
020 Тип предмета сделки
 
1 - товар
2 - работа, услуга
3 - иной объект гражданских прав
II. Перечень предметов сделки (группы однородных сделок)
030 Наименование предмета сделки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код предмета сделки
(код по ТН ВЭД) 		Код предмета сделки
(код по ОКП) 		Код предмета сделки
(код по ОКВЭД) 		Номер другого
участника сделки
040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
043
 
 
 
 
 
 
045
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
050
 
 
 
 
060 Номер договора
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата договора
065
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
070 Код страны происхождения предмета сделки по классификатору ОКСМ (цифровой)
 
 
 
080 Место отправки (погрузки) товара в соответствии с товаросопроводительными документами (заполняется только для товаров)
Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой)
 
 
 
 Регион (код)
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт (село, поселок и т.п.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
090 Место совершения сделки (адрес места доставки (разгрузки) товара; оказания услуги, работы; совершения сделки с иными объектами гражданских прав)
Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой)
 
 
 
 Регион (код)
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт (село, поселок и т.п.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код условия поставки
(заполняется только для товаров) 		Код единицы
измерения по ОКЕИ 		Количество
100
 
 
 
 110
 
 
 
120
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Цена (тариф) за единицу измерения без учета
НДС, акцизов и пошлины, руб. 		Итого стоимость без учета НДС,
акцизов и пошлины, руб.
130
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
140
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата совершения сделки (цифрами день, месяц, год)
150
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Отчество указывается при наличии.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)
   
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
 
 
Фамилия
 
 И.
 
 О.1
 
Раздел 2. Сведения об организации - участнике контролируемой сделки (группы однородных сделок)
Порядковый номер сделки (из раздела 1А) 110
 
 
 
 
 
 
 Порядковый номер участника сделки (из раздела 1Б)
015
 
 
 
 
I. Сведения об организации
1
 
020
 1 - гражданин 2 Код страны по классификаторуОКСМ (цифровой) 030
 
 
 
2 - лицо без гражданства
3 Наименование организации 040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 ИНН организации 050
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 КПП организации 060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 Регистрационный номер организации в стране ее регистрации (инкорпорации) 070
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации)
или его аналог (если имеется) 		080
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 Адрес (для иностранных организаций) 090
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Отчество указывается при наличии.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)
   
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
 
 
Фамилия
 
 И.
 
 О.1
 
Раздел 3. Сведения о физическом лице - участнике контролируемой сделки (группы однородных сделок)
Порядковый номер сделки (из раздела 1А) 110
 
 
 
 
 
 
 Порядковый номер участника сделки (из раздела 1Б)
015
 
 
 
 
I. Сведения о физическом лице
Код вида деятельности физического лица 020
 
ИНН 030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II. Дополнительные сведения о физическом лице2
Дата рождения
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Место рождения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наличие гражданства
 
 1 - гражданин Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой)
 
 
 
2 - лицо без гражданства
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Код вида документа
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование органа, выдавшего документ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Место жительства
 
1 - адрес места жительства в Российской Федерации
2 - адрес места пребывания в Российской Федерации
(заполняется при отсутствии места жительства в Российской Федерации)
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
Регион (код)
 
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт (село, поселок и т.п.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица (проспект, переулок и т.п.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер дома (владения)
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер корпуса (строения)
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер квартиры
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес места жительства за пределами Российской Федерации Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Отчество указывается при наличии.
2 Подраздел заполняется в отношении физических лиц - резидентов Российской Федерации, не имеющих ИНН, и физических лиц - нерезидентов Российской Федерации.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)