Район (город) по месту регистрации | ||||||
Наименование
показателя |
N строки |
1-я
запись |
2-я
запись |
3-я
запись |
4-я
запись |
5-я
запись |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
N записи акта о рождении |
1 |
|||||
Дата регистрации: число, месяц, год |
2 |
|||||
Пол: муж. - 1, жен. - 2 |
3 |
|||||
Дата рождения: число, месяц, год |
4 |
|||||
Место рождения: субъект РФ |
5 |
|||||
Количество родившихся детей: один - 1, двойня - 2, трое и более
- 3 |
6 |
|||||
Живорожденный - 0, мертворожденный - 1 |
7 |
|||||
Причина
мертворождения: |
||||||
а) |
8 |
|||||
б) |
9 |
|||||
в) |
10 |
|||||
г) |
11 |
|||||
д) |
12 |
|||||
Которым по счету родился ребенок у матери |
13 |
|||||
Масса тела ребенка при рождении |
14 |
|||||
Сведения
об отце: |
||||||
Дата рождения: число, месяц, год |
15 |
|||||
Гражданство |
16 |
|||||
Место жительства: субъект РФ, район; город (городской район,
округ), пгт, сельская администрация, сельский населенный пункт, улица, дом
(корпус, строение) |
17 |
код |
код |
код |
код |
код |
Сведения о матери: |
||||||
Дата
рождения: число, месяц, год |
18 |
|||||
Гражданство |
19 |
|||||
Место жительства: субъект РФ, район; город (городской район,
округ), пгт, сельская администрация, сельский населенный пункт, улица, дом
(корпус, строение) |
20 |
код |
код |
код |
код |
код |
Образование: |
21 |
|||||
профессиональное: |
||||||
высшее
- 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4; |
||||||
общее: |
||||||
среднее
(полное) - 5, основное - 6, начальное - 7, не имеет начального образования -
8, неизвестно - 9 |
||||||
Занятость: |
22 |
|||||
была
занята в экономике: |
||||||
руководители
и специалисты высшего уровня квалификации - 1, прочие специалисты - 2,
квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные рабочие - 4, занятые на
военной службе - 5; |
||||||
не
была занята в экономике: |
||||||
пенсионеры
- 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8,
безработные - 9, прочие - 10, не указано - 99 |
||||||
Сведения об отце указаны на основании: свидетельства о
заключении брака - 1; свидетельства об установлении отцовства - 2; заявления
матери - 3; другое - 7 |
23 |
|||||
Дата заключения брака: число, месяц, год |
24 |
|||||
Справочно: общее количество родившихся _____ (чел.) | ||||||
Всего листов ____ | ||||||
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) | ||||||
(должность) |
(Ф.И.О.) | (подпись) | ||||
__ __________ 20__ год | ||||||
(номер контактного телефона) |
(дата составления документа) | |||||