Приложение N 16
к приказу Росздравнадзора
от 15.02.2012 N 547-Пр/12
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 16.08.2012 N 614-Пр/12 с изменениями,
вступившими в силу с 18.09.2012)
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения Полное наименование заявителя Исх. N ______________ от "__" _____________ ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности __________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) __________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица) __________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица) __________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной __________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Номер и дата регистрации лицензии ________________________________ Руководитель юридического лица _____________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. _____________________________ <*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).