Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Редакция от 16.08.2012 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздравсоцразвития РФ, Росздравнадзора от 15.02.2012 N 547-Пр/12

Приложение N 16
к приказу Росздравнадзора
от 15.02.2012 N 547-Пр/12
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 16.08.2012 N 614-Пр/12 с изменениями,
вступившими в силу с 18.09.2012)

                                           В Федеральную службу по
                                   надзору в сфере здравоохранения
 
                                     Полное наименование заявителя
 
Исх. N ______________
от "__" _____________
 
                              ЗАЯВЛЕНИЕ                           
     о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
                      фармацевтической деятельности
 
__________________________________________________________________
                (полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
                   (место нахождения юридического лица)
__________________________________________________________________
           (государственный регистрационный номер записи о
                          создании юридического лица)
__________________________________________________________________
               (идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию   лицензии   на   осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
__________________________________________________________________
              (наименование лицензирующего органа)
 
Номер и дата регистрации лицензии ________________________________
 
Руководитель юридического лица   _____________ ___________________
                                   (подпись)         (Ф.И.О.)
 
 М.П.
 
_____________________________
<*> За   предоставление   дубликата   лицензии   уплачивается
государственная пошлина в  соответствии  со  ст. 333.33 Налогового
кодекса   Российской    Федерации    (Собрание    законодательства
Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52  (часть I),
ст. 6450).