Форма СПО-1 — Редакция от 12.10.2012

Примечание:

Похожие формы:
  — Форма СПО-1 от 19.09.2022
  — Форма СПО-1 от 16.08.2019
  — Форма СПО-1 от 15.08.2017
  — Форма СПО-1 от 01.09.2016
  — Форма СПО-1 от 31.07.2015
  — Форма СПО-1 от 21.08.2014 (ред. от 02.10.2014)
  — Форма СПО-1 от 27.08.2013 (ред. от 27.09.2013)
  — Форма СПО-1 от 28.06.2011
  — Форма СПО-1 от 20.07.2010 (ред. от 12.10.2010)
  — Форма СПО-1 от 05.06.2009

Приложение N 9

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ, РЕАЛИЗУЮЩЕМ ПРОГРАММЫ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

на начало

/

учебного года

Обучение: очное, очно-заочное, заочное, экстернат (указать)

по состоянию на 1 октября

г.

Предоставляют:

Сроки предоставления

Форма N СПО-1

юридические лица, осуществляющие подготовку специалистов со средним профессиональным образованием:
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу

5 октября

Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 24.07.2012 N 407
О внесении изменений (при наличии)
от 12.10.2012 N 539
от __________ N __

1 раз в год

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

Код формы по ОКУД

Код

отчитывающейся организации по ОКПО

формы обучения по ОКИН фасет 33

1

2

3

4

5

0609517

Раздел 1. Общие сведения об образовательном учреждении

1.1. Сведения о наличии лицензии на право ведения образовательной деятельности, свидетельства о государственной аккредитации и органов самоуправления


	N строки	Учреждение имеет (да - 1, нет - 0)
1	2	3
Лицензия на право ведения образовательной деятельности	01
Свидетельство о государственной аккредитации	02
Органы самоуправления	03
из них: попечительский совет	04
органы студенческого самоуправления	05

1.2. Сведения об обособленных структурных подразделениях (филиалах) и представительствах
(заполняют самостоятельные образовательные учреждения)

Код по ОКЕИ: единица - 642

	N строки	Всего (сумма граф 4, 5)	В том числе расположенных:
	N строки	Всего (сумма граф 4, 5)	на территории Российской Федерации	за рубежом	из них (из гр. 5) в странах СНГ
1	2	3	4	5	6
Число обособленных структурных подразделений (филиалов)	01
из них реализующие программы среднего профессионального образования	02
Число представительств	03

Раздел 2. Сведения о приеме, численности студентов и выпуске специалистов

2.1.1. Распределение приема по специальностям

Код по ОКЕИ: человек - 792

Наименование специальности	N строки	Код специальности по перечню специальностей СПО	Подано заявлений	Принято <*> (сумма гр. 6 - 7; 8 - 11)	в том числе на уровень подготовки:		Приняты на обучение за счет средств:
Наименование специальности	N строки	Код специальности по перечню специальностей СПО	Подано заявлений	Принято <*> (сумма гр. 6 - 7; 8 - 11)	базовый	углубленный	федерального бюджета	бюджета субъекта Российской Федерации	местного бюджета	с полным возмещением стоимости обучения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Программы на базе основного общего образования - всего	01	0
в том числе по специальностям:




Программы на базе среднего (полного) общего образования - всего	02	0
в том числе по специальностям:




Всего по программам среднего профессионального образования (сумма строк 01, 02)	03	0


<*> Без учета численности принятых в счет пополнения старших курсов.

2.1.2. Распределение численности студентов 1 - 2 курсов по специальностям

Код по ОКЕИ: человек - 792

Наименование специальности	N строки	Код специальности по перечню специальностей СПО	Численность студентов по курсам		Итого студентов на 1 - 2 курсах (сумма гр. 4 - 5; 7 - 8)	в том числе на уровне подготовки		Из них обучаются за счет средств (из гр. 6)		Из них (из гр. 6) женщины
Наименование специальности	N строки	Код специальности по перечню специальностей СПО	1 курс	2 курс	Итого студентов на 1 - 2 курсах (сумма гр. 4 - 5; 7 - 8)	базовом	углубленном	федерального бюджета	с полным возмещением стоимости обучения	Из них (из гр. 6) женщины
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Программы на базе основного общего образования - всего	01	0
в том числе по специальностям:


Программы на базе среднего (полного) общего образования - всего	02	0
в том числе по специальностям:


Всего по программам среднего профессионального образования (сумма строк 01, 02)	03	0
Из общей численности (из строки 03) - обучаются второй год на данном курсе, включая находящихся в академическом отпуске	04	0				x	x	x	x	x

2.1.3. Распределение численности студентов 3 - 6 курсов и выпуска по специальностям

Код по ОКЕИ: человек - 792

Наименование специальности

N строки

Код специальности по ОКСО

Численность студентов по курсам

Итого студентов на 3 - 6 курсах (сумма гр. 4 - 7; 9 - 10)

в том числе на уровне подготовки

Из них обучаются за счет средств (из гр. 8)

Из них (из гр. 8) женщины

Численность студентов на всех курсах

3 курс

4 курс

5 курс

6 курс

базовом

углубленном

федерального бюджета

с полным возмещением стоимости обучения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Программы на базе основного общего образования - всего

01

0

в том числе по специальностям:

x

Программы на базе среднего (полного) общего образования - всего

02

0

в том числе по специальностям:

x

Всего по программам среднего профессионального образования (сумма строк 01, 02)

03

0

Из общей численности (из строки 03) - обучаются второй год на данном курсе, включая находящихся в академическом отпуске

04

0

x

Данные гр. 14 по строкам 01 - 04 равны сумме данных гр. 8 данного подраздела и гр. 6 подраздела 2.1.2 по соответствующим строкам 01 - 04.

Продолжение подраздела 2.1.3

Наименование специальности

N строки

Код специальности по ОКСО

Выпуск фактический с 01.10.20__ г. по 30.09.20__ г. с дипломом о среднем профессиональном образовании

Выпуск фактический - итого (сумма гр. 15 - 16)

Из него за счет средств (из гр. 17)

Выпуск ожидаемый с 01.10.20__ г. по 30.09.20__г. (сумма гр. 21 - 24)

Из него (из гр. 20) за счет средств:

базового уровня

повышенного уровня

федерального бюджета

с полным возмещением стоимости обучения

федерального бюджета

бюджета субъекта Российской Федерации

местного бюджета

с полным возмещением стоимости обучения

1

2

3

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Программы на базе основного общего образования - всего

01

0

в том числе по специальностям:

Программы на базе среднего (полного) общего образования - всего

02

0

в том числе по специальностям:

Всего по программам среднего профессионального образования (сумма строк 01, 02)

03

0

Из общей численности (из строки 03) - обучаются второй год на данном курсе, включая находящихся в академическом отпуске

04

0

x

Из общего приема (из стр. 03, гр. 5, р. 2.1.1) - прием, осуществленный в IV квартале прошлого года

(05)

человек

Из общего выпуска (из стр. 03, гр. 17, р. 2.1.3):

выпуск, осуществленный в IV квартале прошлого года

(06)

человек

освоили образовательную программу с использованием дистанционных образовательных технологий

(07)

человек

получили диплом образовательного учреждения (заполняет негосударственное образовательное учреждение, не имеющее государственной аккредитации)

(08)

человек

Обучено слушателей на подготовительных курсах

(09)

человек

2.2. Движение численности студентов

Код по ОКЕИ: человек - 792

	N строки	Всего (сумма граф 4, 5)	в том числе по программам на базе
	N строки	Всего (сумма граф 4, 5)	основного общего образования	среднего (полного) общего образования
1	2	3	4	5
Прибыло студентов - всего (сумма строк 02 - 06)	01
из них: переведено с других форм обучения данного образовательного учреждения	02
переведено из других образовательных учреждений среднего и высшего профессионального образования	03
возвратились из числа ранее отчисленных	04
возвратились из рядов Вооруженных Сил	05
прибыло по другим причинам	06
Выбыло студентов - всего (сумма строк 08 - 12, 15, 16)	07
из них: переведено на другие формы обучения в данном образовательном учреждении	08
переведено в другие образовательные учреждения среднего и высшего профессионального образования	09
по болезни	10
добровольно оставили образовательное учреждение	11
отчислено	12
из них (из стр. 12) по неуспеваемости	13
из них (из стр. 13) не прошли итоговую аттестацию	14
призвано в ряды Вооруженных Сил	15
выбыло по другим причинам	16
Численность студентов на начало предыдущего учебного года (на 1 октября)	17

2.3. Распределение численности студентов, приема и выпуска по источникам финансирования обучения. Целевая подготовка

Код по ОКЕИ: человек - 792

	N строки	Программы на базе основного общего образования			Программы на базе среднего (полного) общего образования
	N строки	принято	численность студентов	выпуск	принято	численность студентов	выпуск
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего (сумма строк 02 - 05)	01
в том числе студенты, обучающиеся за счет средств: федерального бюджета	02
бюджета субъекта Российской Федерации	03
местного бюджета	04
с полным возмещением стоимости обучения (сумма строк 06 - 08)	05
в том числе за счет средств: физических лиц	06
юридических лиц	07
физических и юридических лиц	08
Студенты, обучающиеся по системе целевой подготовки (из суммы строк 02 - 04) - всего	09
из них (из строки 09) заключили контракты с работодателями	10
из них (из строки 10) в соответствии с госзаказом	11
Численность инвалидов (из строки 01)	12
Студенты, повторно получающие среднее профессиональное образование (из строки 01)	13	x	x	x
из них (из строки 13) с полным возмещением стоимости обучения	14	x	x	x
Кроме того, слушатели, получающие наряду с первым второе среднее профессиональное образование, из числа студентов данного (отчитывающегося) учреждения среднего профессионального образования	15	x	x	x

Код по ОКЕИ: человек - 792

	N строки	Всего (сумма граф 4, 5)	в том числе по программам на базе
	N строки	Всего (сумма граф 4, 5)	основного общего образования	среднего (полного) общего образования
1	2	3	4	5
Численность студентов, получающих стипендию (хотя бы одну)	01
Численность студентов, получающих другие формы материальной поддержки	02
в том числе из стипендиального фонда	03

2.5. Численность студентов, прием и выпуск по категориям льготного обеспечения очной формы обучения

Код по ОКЕИ: человек - 792

	N строки	Студенты, находящиеся на полном государственном обеспечении	Военнослужащие, исполнявшие интернациональный долг, участники других локальных конфликтов				Граждане, подвергшиеся воздействию радиации	Инвалиды 1 и 2 групп, инвалиды детства
			всего	в том числе ставшие инвалидами вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания
1	2	3	4	5			6	7
Прием	01
Численность студентов	02
Выпуск	03

Численность студентов, находящихся в академическом отпуске по состоянию здоровья (04)					человек
Численность студентов, находящихся в академическом отпуске по уходу за ребенком до 1,5 лет (05)						человек

2.6. Результаты приема по уровню образования абитуриентов

Код по ОКЕИ: человек - 792

	N строки	Программы на базе основного общего образования			Программы на базе среднего (полного) общего образования
		Подано заявлений	Принято		Подано заявлений	Принято
		Подано заявлений	всего	с полным возмещением стоимости обучения	Подано заявлений	всего	с полным возмещением стоимости обучения
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего (сумма строк 02, 07, 09, 11, 13)	01
в том числе имеют образование: основное общее (для граф 3 - 5) или среднее (полное) общее (для граф 6 - 8)	02
из них (из строки 02) получили указанное образование в текущем году - всего (сумма строк 04, 06)	03
из них (из строки 03) выпускники: общеобразовательных учреждений (без вечерних (сменных) общеобразовательных учреждений)	04
в том числе (из строки 04) выпускники специальных (коррекционных) образовательных учреждений и классов для обучающихся, воспитанников с ограниченными возможностями здоровья	05
вечерних (сменных) общеобразовательных учреждений	06
начальное профессиональное	07
из них получили указанное образование в текущем году	08
среднее профессиональное	09	x	x	x
из них получили указанное образование в текущем году	10	x	x	x
неполное высшее профессиональное	11	x	x	x
из них получили указанное образование в текущем году	12	x	x	x
высшее профессиональное	13	x	x	x
из них получили указанное образование в текущем году	14	x	x	x

2.7. Результаты приема по отдельным категориям абитуриентов и условиям приема

Код по ОКЕИ: человек - 792

	N строки	Программы на базе основного общего образования			Программы на базе среднего (полного) общего образования
		Подано заявлений	Принято		Подано заявлений	Принято
		Подано заявлений	всего	с полным возмещением стоимости обучения	Подано заявлений	всего	с полным возмещением стоимости обучения
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего (сумма строк 02, 17)	01
в том числе: принято для получения среднего профессионального образования впервые (сумма строк 03 - 07; сумма строк 09, 10, 12 - 16)	02
в том числе: по результатам вступительных испытаний, проводимых образовательным учреждением	03
по результатам государственной (итоговой) аттестации, проводимой экзаменационными комиссиями, создаваемыми органами исполнительной власти субъектов РФ	04				x	x	x
по результатам ЕГЭ	05	x	x	x
по результатам ЕГЭ и дополнительных вступительных испытаний	06	x	x	x
на условиях свободного приема	07
из них (из строки 07) на обучение по ускоренным программам	08
из строки 02: лица, поступающие на общих основаниях (не имеют льгот)	09
лица, имеющие право на прием без вступительных испытаний	10			x			x
из них (из строки 10) победители и призеры всероссийских олимпиад школьников	11			x			x
лица, имеющие право на внеконкурсный прием	12			x			x
лица, имеющие преимущественное право на поступление	13			x			x
по результатам целевого приема	14			x			x
по результатам вступительных испытаний в другое образовательное учреждение среднего или высшего профессионального образования	15
по другим основаниям (кроме указанных в строках 09 - 15)	16
принято на обучение для повторного получения среднего профессионального образования	17	x	x	x
из них (из строки 17) - на условиях свободного приема	18	x	x	x

2.8. Направление на работу выпускников, обучавшихся по очной форме обучения за счет средств бюджетов всех уровней

Код по ОКЕИ: человек - 792

	N строки	Код специаль-ности по ОКСО	Выпуск по очной форме обучения (кроме обучавшихся с полным возмещением стоимости обучения)			Получили направление на работу		Не получили направление на работу			Предоставлено право свободного трудоустройства по желанию выпускника		Продолжают обучение на следующем уровне по очной форме обучения	Призваны в ряды Вооруженных Сил
			Всего (сумма граф 7, 9, 12, 14, 15)	из них (из гр. 4):		Всего	из них в соответствии с заключенными контрактами в рамках целевой подготовки	Всего	из них (из гр. 9):		Всего	из них из-за несогласия выпускника с предложенными условиями контракта работодателя
			Всего (сумма граф 7, 9, 12, 14, 15)	женщин	в рамках целевой подготовки	Всего		Всего	женщин	из-за отсутст-вия заявок	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Программы на базе основного общего образования	01	0
в том числе по специальностям:



Программы на базе среднего (полного) общего образования	02	0
в том числе по специальностям:



Всего по программам среднего профессионального образования (сумма строк 01, 02; сумма строк 04 - 06)	03	0
Из общей численности (из строки 03) - обучались за счет средств: федерального бюджета	04	0
бюджета субъекта Российской Федерации	05	0
местного бюджета	06	0

2.9. Распределение численности студентов, приема и выпуска по гражданству

Код по ОКЕИ: человек - 792

	N строки	Код государства по ОКСМ	Принято		Численность студентов		Выпуск
	N строки	Код государства по ОКСМ	всего	из них с полным возмещением стоимости обучения	всего	из них с полным возмещением стоимости обучения	всего	из них с полным возмещением стоимости обучения
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Студенты, обучающиеся на условиях общего приема - всего (сумма строк 02, 03)	01	0
из них: студенты из стран СНГ, Балтии, Грузии, Абхазии и Южной Осетии - всего	02	0
в том числе граждане: Российской Федерации		643
Абхазии		895
Азербайджана		31
Армении		51
Беларуси		112
Грузии		268
Казахстана		398
Киргизии		417
Латвии		428
Литвы		440
Республики Молдова		498
Таджикистана		762
Туркмении		795
Узбекистана		860
Украины		804
Эстонии		233
Южной Осетии		896
лица без гражданства	03	0
Кроме того: Иностранные граждане из стран СНГ, Балтии, Грузии, Абхазии и Южной Осетии, обучающиеся по международным соглашениям, - всего	04	0
в том числе граждане:

Граждане других иностранных государств (кроме СНГ, Балтии, Грузии, Абхазии и Южной Осетии) - всего	05	0
в том числе граждане:

Лица без гражданства, обучающиеся по международным соглашениям	06	0

2.10. Распределение численности студентов, приема и выпуска по возрасту и полу

Код по ОКЕИ: человек - 792

		Принято			Численность студентов			Выпуск
		Всего	из них		Всего	из них		Всего	из них
		Всего	с полным возмещением стоимости обучения	женщины	Всего	с полным возмещением стоимости обучения	женщины	Всего	с полным возмещением стоимости обучения	женщины
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Всего	01
в том числе в возрасте (число полных лет на 1 января): 13	02
14	03
15	04
16	05
17	06
18	07
19	08
20	09
21	10
22	11
23	12
24	13
25	14
26	15
27	16
28	17
29	18
30 - 34	19
35 - 39	20
40 и старше	21
в возрасте моложе 13 лет	22

Для граф 3 - 5, 9 - 11 указать возраст по состоянию на 1 января текущего календарного года, для граф 6 - 8 - по состоянию на 1 января следующего календарного года.

Раздел 3. Сведения о персонале учреждения

3.1.1. Распределение численности основного персонала по уровню образования (без внешних совместителей и работающих по договорам гражданско-правового характера)

Код по ОКЕИ: человек - 792

	N строки	Всего	Из них (из гр. 3) имеют образование								Из гр. 3
			высшее профес-сиональное	из них (из гр. 4) педагоги-ческое	Из гр. 4 имеют:				среднее профес-сиональное	начальное профес-сиональное	имеют квалифика-ционные категории		работают на			женщины	прошли повышение квалификации и (или) профессиональную переподготовку за предыдущий учебный год
					ученую степень		ученое звание				высшую	первую	0,25 ставки	0,5 ставки	0,75 ставки
					доктора наук	кандидата наук	профес-сора	доцента			высшую	первую	0,25 ставки	0,5 ставки	0,75 ставки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
Численность работников - всего (сумма строк 02, 06, 17, 18)	01
в том числе: руководящие работники - всего	02
из них: директор (начальник)	03
заместители директора (начальника)	04
руководитель филиала	05
педагогические работники - всего (сумма строк 07 - 16)	06
в том числе: преподаватели	07
мастера производственного обучения	08
социальные педагоги	09
педагоги-психологи	10
педагоги-организаторы	11
преподаватели - организаторы основ безопасности жизнедеятельности	12
руководители физического воспитания	13
методисты	14
тьюторы	15
прочие	16
учебно-вспомогательный персонал	17
обслуживающий персонал	18
Кроме того: Численность преподавателей, работающих по договорам гражданско-правового характера	19
Численность иностранных преподавателей и специалистов	20

3.1.2. Распределение численности внешних совместителей по уровню образования

Код по ОКЕИ: человек - 792

N строки

Всего

Из них (из гр. 3) имеют образование

Из гр. 3

высшее профес-сиональное

из них (из гр. 4) педагогичес-кое

Из гр. 4 имеют:

среднее профессиональное

начальное профессиональное

имеют квалификацион-ные категории

работают на

женщины

прошли повышение квалификации и (или) профессиональную переподготовку за предыдущий учебный год

ученую степень

ученое звание

высшую

первую

0,25 ставки

0,5 ставки

0,75 ставки

доктора наук

кандидата наук

профес-сора

доцента

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Численность внешних совместителей - всего

01

из них: педагогические работники

02

в том числе: преподаватели

03

мастера производственного обучения

04

учебно-вспомогательный персонал

05

3.2. Распределение персонала по стажу работы (без внешних совместителей и работающих по договорам гражданско-правового характера)

	N строки	Численность работников, имеющих общий стаж работы, всего (сумма гр. 4 - 9)	из гр. 3 - имеют общий стаж работы, лет						Из гр. 3 имеют педагогический стаж работы, всего (сумма гр. 11 - 16)	из гр. 10 - имеют педагогический стаж работы, лет
	N строки		до 3	от 3 до 5	от 5 до 10	от 10 до 15	от 15 до 20	20 и более		до 3	от 3 до 5	от 5 до 10	от 10 до 15	от 15 до 20	20 и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Руководящие работники - всего	01
из них: директор (начальник)	02
заместители директора (начальника)	03
руководитель филиала	04
Педагогические работники: преподаватели	05
мастера производственного обучения	06
Кроме того: Преподаватели, работающие на условиях штатного совместительства (внешние совместители)	07

Данные гр. 3 по стр. 01 - 06 равны данным гр. 3 подраздела 3.1.1 по соответствующим строкам 02 - 05, 07, 08, по стр. 07 равны сумме данных гр. 3 подраздела 3.1.1 стр. 19 и гр. 3 подраздела 3.1.2 стр. 01.

3.3. Распределение персонала по полу и возрасту (без внешних совместителей и работающих по договорам гражданско-правового характера; возраст следует указать на 1 января 2013 г.)

Код по ОКЕИ: человек - 792

	N строки	Всего (сумма граф 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22)	Число полных лет по состоянию на 1 января 20_ года
			менее 25		25 - 29		30 - 34		35 - 39		40 - 44		45 - 49		50 - 54		55 - 59		60 - 64		65 и более
			всего	из них женщины	всего	из них женщины	всего	из них женщины	всего	из них женщины	всего	из них женщины	всего	из них женщины	всего	из них женщины	всего	из них женщины	всего	из них женщины	всего	из них женщины
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
Руководящие работники - всего	01
из них: директор (начальник)	02
заместители директора (начальника)	03
руководитель филиала	04
Педагогические работники: преподаватели	05
мастера производственного обучения	06
Кроме того: Преподаватели, работающие на условиях штатного совместительства (внешние совместители)	07

Данные гр. 3 по стр. 01 - 06 равны данным гр. 3 подраздела 3.1.1 по соответствующим строкам 02 - 05, 07, 08, по стр. 07 равны сумме данных гр. 3 подраздела 3.1.1 стр. 19 и гр. 3 подраздела 3.1.2 стр. 01.
Сумма данных гр. 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21, 23 по стр. 01 - 06 равна данным гр. 17 подраздела 3.1.1 по соответствующим строкам 02 - 05, 07, 08, по стр. 07 равны сумме данных гр. 17 подраздела 3.1.1 стр. 19 и гр. 17 подраздела 3.1.2 стр. 01.

Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
	(должность)						(Ф.И.О.)									(подпись)

														"		"			20		год
	(номер контактного телефона)														(дата составления документа)