Форма ЕНВД-4

"Заявление о снятии с учета индивидуального предпринимателя в качестве налогоплательщика единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности" (приложение N 4 к Приказу ФНС России от 11.12.2012 N ММВ-7-6/941@)
Редакция от 11.12.2012 — Действует с 17.03.2013
Примечание:

В соответствии с Письмом ФНС РФ от 25.12.2012 N ПА-4-6/22023@ считается возможным до вступления в силу приказа ФНС России от 11.12.2012 N ММВ-7-6/941@ использовать формы заявлений, утвержденные указанным приказом как рекомендованные.

Похожие формы:
  — Форма ЕНВД-4 от 12.01.2011
  — Форма ЕНВД-4 от 14.01.2009

  1.bmp  
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
1
Форма № ЕНВД-4
Код по КНД 1112017
код налогового органа
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СНЯТИИ С УЧЕТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ В КАЧЕСТВЕ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА ЕДИНОГО НАЛОГА НА ВМЕНЕННЫЙ ДОХОД ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Прошу в соответствии с пунктом 3 статьи 346.28 Налогового кодекса Российской Федерации снять с учета индивидуального предпринимателя1
1-с прекращением предпринимательской деятельности;
в связи с
 
2-с переходом на иной режим налогообложения;
3-с нарушением требований, установленных подпунктами 1 пункта 2.2 статьи 346.26 Налогового кодекса  Российской Федерации; 4-иное1 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество2 индивидуального предпринимателя)
ОГРНИП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата прекращения применения системы налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для
отдельных видов деятельности3
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Приложение к заявлению1 составлено на
 
 
 
страницах
с приложением копии документа4 на 
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
Заполняется работником налогового органа
Сведения о представлении заявления
 
 
1 - индивидуальный предприниматель,
 
2 - представитель индивидуального предпринимателя4
Данное заявление представлено (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением копии документа на
 
 
 
листах
(фамилия, имя, отчество2  представителя полностью)
 
ИНН предпринимателя5
Дата представления
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
заявления
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Зарегистрировано за №
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись)
(дата)
Наименование документа,
 
подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Фамилия, И.О.)2
(Подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о снятии с учета
Снятие с учета в налоговом органе в качестве налогоплательщика единогоналога на вмененный доход для отдельных видов деятельности осуществил:
 
 
 
(Должность) (Фамилия, И.О.)2
 
(подпись)
Дата
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Индивидуальный предприниматель так же вправе сообщить по настоящей форме о прекращении отдельного вида предпринимательской деятельности и об адресе места  осуществления этой деятельности,заполнив приложение к настоящему Заявлению. 


2 Отчество указывается при наличии
3 Указывается дата пректащения предпринимательской деятельности, подлежащей налогообложению единым налогом на вмененный доход для отдельных видов деятельности, или дата перехода на иной режим налогообложения.
4 К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

5 Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.
   
 
12 017 027
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Приложение
к форме N ЕНВД-4
Сведения о видах предпринимательской деятельности и местах их осуществления1:


:
Код вида предпринимательской деятельности2
 
 
Адрес места осуществления предпринимательской деятельности: Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
Код региона
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер корпуса (строения)
Номер квартиры (офиса)
Номер дома (владения)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код вида предпринимательской деятельности2
 
 
Адрес места осуществления предпринимательской деятельности: Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
Код региона
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер корпуса (строения)
Номер квартиры (офиса)
Номер дома (владения)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код вида предпринимательской деятельности2
 
 
Адрес места осуществления предпринимательской деятельности: Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
Код региона
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер корпуса (строения)
Номер квартиры (офиса)
Номер дома (владения)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
(подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 В случае, если количество видов предпринимательской деятельности и (или) мест осуществления предпринимательской деятельности составляет более трех, заполняется необходимое количество листов приложения к форме N ЕНВД-4.


2 Код вида предпринимательской деятельности указывается в соответствии с приложением к порядку заполнения налоговой декларации по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности.