Форма 26.5-4

"Заявление о прекращении предпринимательской деятельности, в отношении которой применялась патентная система налогообложения" (приложение N 4 к приказу ФНС РФ от 14.12.2012 N ММВ-7-3/957@)
Редакция от 17.11.2014 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2013 (пункт 3 Приказа ФНС РФ от 14.12.2012 N ММВ-7-3/957@)

 
14 001 017
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
1
Форма по КНД 1150026
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
О ПРЕКРАЩЕНИИ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОЙ ПРИМЕНЯЛАСЬ ПАТЕНТНАЯ СИСТЕМА НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ (ФОРМА N 26.5-4)
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
В соответствии с пунктом 8 статьи 346.45 главы 26.2 Налогового кодекса Российской Федерации (далее - НК РФ) индивидуальный предприниматель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество <2>
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
заявляет о прекращении предпринимательской деятельности, в отношении которой применялась патентная система
налогообложения с
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Номер патента
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Приложение копии документа <4> на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем документе, подтверждаю:
Заполняется работником налогового органа
Сведения о представлении заявления
 
 
 
1 - индивидуальный предприниматель
 
 
2 -представитель индивидуального предпринимателя <4>
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Данное заявление представлено
(код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением копии документа на
 
 
 
листах
 
(фамилия, имя, отчество <2> представителя полностью)
 
 
Номер контактного телефона
Дата представления
заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Зарегистрировано
Подпись
 
 Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
М.П.
 
 
 
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, И.О. <2>
Подпись
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<1> Заявление представляется в течение 10 календарных дней со дня прекращения предпринимательской деятельности, в отношении которой применялась патентная система налогообложения.
<2> Отчество указывается при наличии.
<3> Указывается дата прекращения предпринимательской деятельности, в отношении которой применялась патентная система налогообложения.
<4> К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.