V. Сведения о месте регистрации | Индекс |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регион | Район | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус |
Строение | Квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<3> VI.
Сведения о месте жительства (пребывания) |
Индекс | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регион | Район |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус |
Строение | Квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
VII. Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
+7 | ( | ) | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I. Пособия по временной нетрудоспособности: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Листок нетрудоспособности N |
Дата
выдачи (дд-мм-гггг) |
- | - | 2 |
0 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II. Пособия по беременности и родам: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Листок нетрудоспособности N |
Дата
выдачи (дд-мм-гггг) |
- | - | 2 |
0 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
III. Единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справка о постановке на учет в медицинские
организации в ранние сроки беременности |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от | - | - | 2 |
0 |
N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
IV. Единовременного пособия при рождении ребенка: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справка | ф. N 24 |
ф. N 25 |
ф. N 26 <*> |
от | - | - | 2 |
0 |
N |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> Сведения о данной справке заполняются при рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<4> Свидетельство о рождении ребенка | от | - | - | Серия |
N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<5> Иной документ подтверждающий рождение ребенка | от | - | - | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справка от другого родителя о неполучении пособия | от | - | - | 2 |
0 |
N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Решение об установлении опеки над ребенком | от | - | - | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Решение об усыновлении | от | - | - | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью | от | - | - | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от | - | - | Серия |
N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Решение об установлении опеки над ребенком | от | - | - | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<6> Иной документ, подтверждающий рождение ребенка | от | - | - | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка (детей) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
либо
свидетельство о его (их) смерти |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справка о неполучении пособия: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от отца | от матери |
от обоих родителей | от | - | - | 2 |
0 |
N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от | - | - | 2 |
0 |
N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<7> Справка о неполучении пособия по другим местам работы | от | - | - | 2 |
0 |
N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В зоне
с льготными социально-экономическими условиями |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Постоянное проживание | Работа | В зоне с правом на отселение |
В зоне отселения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации данных, указанных в заявлении | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя/его уполномоченного представителя | Дата
подачи заявления (дд-мм-гггг) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- | - | 2 |
0 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<8> Наименование работодателя заявителя | Тип занятости работника | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Внешнее совместительство | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС нетрудоспособного | - | - | ИНН нетрудоспособного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<9> Заявление работника о замене календарных годов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 |
0 |
на |
2 |
0 |
, | 2 |
0 |
на |
2 |
0 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
<10> Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии с законодательством, действовавшим в 2010 году | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<**> расчетный период с | - | - | 2 |
0 |
по |
- | - | 2 |
0 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<**> число календарных дней, приходящихся на период, за который учитывается заработная плата | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<**> Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания (вознаграждения), а если они отсутствуют - из МРОТ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<11> Неполное рабочее время | Размер ставки | . |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должностной оклад (тарифная ставка) | . |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. |
коп |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<12> Сведения о среднем заработке за расчетный период |
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. |
коп |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приказ о предоставлении отпуска по уходу за ребенком | от | - | - | 2 |
0 |
N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата начала отпуска (дд-мм-гггг) |
Дата
окончания отпуска (дд-мм-гггг) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- | - | 2 |
0 |
- | - | 2 |
0 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<13> Период простоя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<12> Сведения о среднем дневном заработке, сохраняемом за работником в период простоя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | - | - | 2 |
0 |
по |
- | - | 2 |
0 |
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. |
коп |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<12> Сведения о среднем дневном заработке, сохраняемом за работником в период простоя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | - | - | 2 |
0 |
по |
- | - | 2 |
0 |
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. |
коп |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<14> Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не назначается | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | - | - | 2 |
0 |
по |
- | - | 2 |
0 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | - | - | 2 |
0 |
по |
- | - | 2 |
0 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя) | +7 | ( | ) | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документы представлены в полном объеме и проверены | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<1> Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<2> Заполняется, если получателем пособия является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно или временно проживающий на территории Российской Федерации. Для назначения пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием или отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно данная строка не заполняется. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<3> Заполняется в случае перечисления пособия через организацию почтовой связи. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<4> Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской Федерации. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<5> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<6> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<7> Для лиц, занятых у нескольких страхователей. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<8> Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела "Заполняется работодателем" листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<9> Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 1816; 2009, N 7, ст. 781, N 30, ст. 3739; 2010, N 40, ст. 4969, N 50, ст. 6601; 2011, N 9, ст. 1208, N 27, ст. 3880, N 49, ст. 7017, ст. 7057). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<10> Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от 08.12.2010 N 343-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" порядка исчисления пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 50, ст. 6601; 2011, N 9, ст. 1208). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<11> Размер ставки заполняется только при неполном рабочем дне (неделе) для случаев расчета из МРОТ (оклада, тарифной ставки) - значение проставляется в пределах от 0 до 1, в формате десятичной дроби с двумя знаками после запятой, например: 0,25; 0,50. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<12> Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<13> Заполняется в случае временной нетрудоспособности, наступившей до периода простоя и продолжающейся в период простоя. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<14> Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" пособие по временной нетрудоспособности не назначается. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||