Справка-расчет размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно

Редакция от 17.09.2012 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 17.09.2012 N 335

Приложение N 10
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.09.2012 N 335
Справка-расчет
размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно
N N
п/п
Месяц, учитываемый
в расчете
(в скобках указать год)
Фактически начисленная сумма заработка
за данный месяц
(руб.)
Кол-во дней
по графику
в данном месяце
Кол-во отработанных дней
в данном месяце (всего)
Кол-во дней временной нетрудоспо-собности
в данном месяце
Сумма, начисленная
за период временной нетрудоспособности (руб.)
Кол-во дней ежегодного оплачиваемого отпуска
в данном месяце
Сумма, начисленная
за период данного отпуска в данном месяце (руб.)
Начисленные премии в данный месяц <*>
Иное <**>
Сумма <*>
(руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма заработка всего (руб.)
 
 
 
 
Количество месяцев
 
12
 
Средний месячный заработок (руб.)
 
 
 
Среднее кол-во дней в месяце
 
29,4
 
Средний дневной заработок (руб.)
 
 
 
Кол-во дней отпуска
 
 
 
Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.)
 
 
<*> Указать вид премии и за какой период.
<**> Указать основания.
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя
 
 
(должность, Ф.И.О.)
(подпись)
М.П.
Дата