Сведения о страхователе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код подчиненности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН |
КПП |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Индекс | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регион | Район |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус | Строение | Квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование банка: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Счет N | - | - | - | БИК | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицевой счет организации <*> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
+7( |
) | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документы представил: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||