Приложение N 4
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.09.2012 N 335
<*> Страхователь _________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О. физического лица)
Регистрационный номер ________________ / _________________________
Код подчиненности ________________________________________________
ИНН _______________________ КПП __________________________________
Адрес места нахождения организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного места жительства физического лица
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
<**> Заявитель ___________________________________________________
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность ____________________
__________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи)
Сведения о месте жительства ______________________________________
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского
поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с
указанием кода))
Извещение
о представлении недостающих документов или сведений
от __________ N _________
На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в _________________________________________ __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) __________________________________________________________________
(адрес территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения
следующие документы или сведения, необходимые для назначения и
выплаты заявителю(ям)
_________________________________________________________________:
(вид выплаты)
<***> 1) ________________________________________________________,
2) __________________________________________________________,
3) __________________________________________________________,
4) __________________________________________________________,
5) __________________________________________________________. Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации ________________________________________ ____________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) М.П. <****> Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил __________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
(обособленного подразделения)
__________________________________________________________________
либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного
представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица
(его уполномоченного представителя))
________________ __________________________
(дата) (подпись)
<*> Заполняется в случае направления извещения страхователю. <**> Заполняется в случае направления извещения заявителю. <***> Указываются фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются. <****> Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).