Извещение о представлении недостающих документов или сведений

Редакция от 17.09.2012 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 17.09.2012 N 335

Приложение N 4
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.09.2012 N 335

<*> Страхователь _________________________________________________
                  (полное наименование организации (обособленного
                      подразделения), Ф.И.О. физического лица)
 
Регистрационный номер ________________ / _________________________
Код подчиненности ________________________________________________
ИНН _______________________ КПП __________________________________
Адрес      места      нахождения      организации   (обособленного
подразделения)/адрес постоянного места жительства физического лица
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
<**> Заявитель ___________________________________________________
                                   (Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность ____________________
__________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
             кем выдан документ, дата его выдачи)
Сведения о месте жительства ______________________________________
__________________________________________________________________
     (почтовый индекс, наименование городского или сельского
   поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с
                       указанием кода))
 
                        Извещение
   о представлении недостающих документов или сведений
                 от __________ N _________
 
    На  основании  пункта 7 Положения об особенностях назначения и
выплаты  в  2012  и  2013  годах  застрахованным  лицам страхового
обеспечения  по  обязательному  социальному  страхованию на случай
временной  нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством и иных
выплат  в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации
пилотного  проекта,  и  пунктов  6  и 13 Положения об особенностях
назначения  и  выплаты  в  2012  и 2013 годах застрахованным лицам
пособия  по  временной  нетрудоспособности  в  связи  с несчастным
случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также
оплаты    отпуска    застрахованного    лица    (сверх  ежегодного
оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской
Федерации)  на  весь  период  лечения  и проезда к месту лечения и
обратно,   в   субъектах   Российской   Федерации,   участвующих в
реализации    пилотного    проекта,    утвержденных постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  21 апреля 2011 г. N 294,
необходимо представить в _________________________________________
__________________________________________________________________
   (наименование  территориального  органа  Фонда  социального
              страхования Российской Федерации)
__________________________________________________________________
   (адрес территориального органа Фонда социального страхования
                      Российской Федерации)
в  течение  5  рабочих  дней с даты получения настоящего извещения
следующие  документы  или  сведения,  необходимые для назначения и
выплаты заявителю(ям)
_________________________________________________________________:
                        (вид выплаты)
 
<***> 1) ________________________________________________________,
    2) __________________________________________________________,
    3) __________________________________________________________,
    4) __________________________________________________________,
    5) __________________________________________________________.
 
Руководитель  (заместитель  руководителя)  территориального органа
Фонда социального страхования Российской Федерации
 
________________________________________              ____________
         (должность, Ф.И.О.)                            (подпись)
 
                                                              М.П.
 
<****>   Извещение   о   представлении  недостающих документов или
сведений получил
__________________________________________________________________
   (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
                  (обособленного подразделения)
__________________________________________________________________
 либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного
           представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица
               (его уполномоченного представителя))
 
________________           __________________________
     (дата)                        (подпись)
 

<*> Заполняется в случае направления извещения страхователю. <**> Заполняется в случае направления извещения заявителю. <***> Указываются фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются. <****> Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).