Заявление об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 06.09.2012 N 177Н)
Редакция от 06.09.2012 — Действует с 30.12.2012
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 06.09.2012 N 177н

Приложение N 5
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 6 сентября 2012 г. N 177н

                                                             Форма
 
                                         Руководителю
                            ______________________________________
                            (наименование территориального органа
                                Фонда социального страхования
                                    Российской Федерации)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное
   социальное страхование от несчастных случаев на производстве
            и профессиональных заболеваний на ____ год
 
__________________________________________________________________
               (полное наименование страхователя)
 
ИНН
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Регистрационный    номер    страхователя,    зарегистрированного в
территориальном  органе  Фонда  социального страховании Российской
Федерации
 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
                
                 
Дата государственной регистрации __ ____________.____.
Дата   начала    ведения    финансово-хозяйственной   деятельности
 __ ________.____.
Код по ОКВЭД           
  
  
  
  
  
  
В  соответствии  с  Правилами  установления страхователям скидок и
надбавок   к   страховым   тарифам   на   обязательное  социальное
страхование    от    несчастных    случаев    на    производстве и
профессиональных    заболеваний,    утвержденными   постановлением
Правительства  Российской Федерации от 30 мая 2012 г. N 524, прошу
установить  скидку  к страховому тарифу на обязательное социальное
страхование    от    несчастных    случаев    на    производстве и
профессиональных заболеваний на ____ год.
 
________________________              ____________________________
 (подпись страхователя)                    (ФИО страхователя)
 
"__" ___________ ____ год
       (дата)
 
Заявление принял
________________        ___________     "__" ____________ ____ год
     (ФИО)               (подпись)        (дата приема заявления)