Приложение N 5
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 6 сентября 2012 г. N 177н
Форма Руководителю ______________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на ____ год __________________________________________________________________ (полное наименование страхователя) ИНН
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда социального страховании Российской Федерации
Дата государственной регистрации __ ____________.____. Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности __ ________.____.
В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. N 524, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на ____ год. ________________________ ____________________________ (подпись страхователя) (ФИО страхователя) "__" ___________ ____ год (дата) Заявление принял ________________ ___________ "__" ____________ ____ год
(ФИО) (подпись) (дата приема заявления)