Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 11 декабря 2012 г. N 1032
Форма
| |
| наименование лицензирующего органа | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
| Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности (или приложение(я) N ______________________________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от "__" __________ 20__ г., N ___________ серия _______, номер бланка ___________________________, |
| (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности) <*> |
| выданную | | , |
| | (наименование лицензирующего органа) | |
| в связи с | | |
| | | |
| (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности) | |
| Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| Организационно-правовая форма лицензиата | | |
| | | |
| Место нахождения лицензиата | | |
| | | |
| (указывается адрес места нахождения лицензиата) | |
| Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата | | |
| | | |
| Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) | | |
| | | |
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | |
| | | |
| | | |
| (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)) | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | | |
| | | |
| Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата) | |
по следующим образовательным программам:
| N п/п | Основные и дополнительные общеобразовательные программы |
| вид образовательной программы (основная, дополнительная) | уровень (ступень) образовательной программы | наименование (направленность) образовательной программы | нормативный срок освоения |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | | | | |
| 2. | | | | |
| 3. | | | | |
| N п/п | Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы |
| наименование образовательной программы | уровень (ступень) образовательной программы | профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования | вид образовательной программы (основная, дополнительная) | нормативный срок освоения |
| код | наименование |
| код | направления подготовки, специальности, профессии |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. | | | | | | | |
| 2. | | | | | | | |
| 3. | | | | | | | |
| N п/п | Образовательные программы профессиональной подготовки |
| код | наименование профессии |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | | |
| 2. | | |
| 3. | | |
| Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <**> |
| |
| |
| |
| |
| |
| Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала |
| |
| |
| |
| |
| |
| (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет) |
по следующим образовательным программам:
| N п/п | Основные и дополнительные общеобразовательные программы |
| вид образовательной программы (основная, дополнительная) | уровень (ступень) образовательной программы | наименование (направленность) образовательной программы | нормативный срок освоения |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | | | | |
| 2. | | | | |
| 3. | | | | |
| N п/п | Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы |
| наименование образовательной программы | уровень (ступень) образовательной программы | профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования | вид образовательной программы (основная, дополнительная) | нормативный срок освоения |
| код | наименование |
| код | направления подготовки, специальности, профессии |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. | | | | | | | |
| 2. | | | | | | | |
| 3. | | | | | | | |
| N п/п | Образовательные программы профессиональной подготовки |
| код | наименование профессии |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | | |
| 2. | | |
| 3. | | |
| Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения(й) к ней |
| | |
| | |
| Номер телефона (факса) лицензиата | |
| Номер телефона (факса) филиала лицензиата | |
| Адрес электронной почты лицензиата | |
| Адрес электронной почты филиала лицензиата | |
| Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет | |
| | |
| Дата заполнения "__" __________ 20__ г. | |
| | | | |
| (наименование должности руководителя организации) | | (подпись организации) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации) |
| | | | | |
| М.П. | | | | |
<*> В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.
<**> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.