Заявление о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации

Редакция от 18.09.2012 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минобрнауки РФ от 18.09.2012 N 729

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
образования и науки
Российской Федерации
от 18 сентября 2012 г. N 729

Форма

наименование аккредитационного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВРЕМЕННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ

Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации

 
полное наименование,
 
организационно-правовая форма,
 
место нахождения образовательного учреждения (научной организации) (далее - организация) в соответствии с уставом организации
 
 
основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
 
реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц
 
(в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты соответствующего свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
 
идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке организации на учет в налоговом органе
 
код причины и дата постановки на учет организации в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет организации
 
 
полное наименование и место нахождения филиала (филиалов) организации <*> в соответствии с уставом организации
 
 
реквизиты действующего свидетельства о государственной аккредитации (наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство
 
о государственной аккредитации, номер и дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации) (при наличии)
в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме
 
 
(слияние, разделение, выделение (нужное вписать)
 
полное наименование реорганизованной (реорганизованных) организации (организаций) <**>
 
 
организационно-правовая форма реорганизованной (реорганизованных) организации (организаций) <**>
 
 
(реквизиты свидетельств(а) о государственной аккредитации, выданных(ого) реорганизованной (реорганизованных) организации (организаций) <**>)
 
(наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации, номер и дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации) <**>)
 
 
в отношении образовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной (реорганизованными) организацией (организациями), которые были аккредитованы
 
(заявитель заполняет соответствующие разделы таблицы в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме слияния, разделения или выделения)

Основные общеобразовательные программы

N п/п Уровень (ступень) образования Наименование (направленность) образовательной программы Год начала реализации образовательной программы Нормативный срок освоения образовательной программы Количество обучающихся Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году Дата окончания действия
лицензии на осуществление образовательной деятельности свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.

Основные образовательные программы начального профессионального образования

N п/п Профессия Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы Год начала реализации образовательной программы Нормативный срок освоения образовательной программы Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения) Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения) Дата окончания действия
код наименование лицензии на осуществление образовательной деятельности свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. ______________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.                          
2.                          
2. _______________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.                          
2.                          

Основные образовательные программы среднего профессионального образования

N п/п Специальность Уровень подготовки Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы Год начала реализации образовательной программы Нормативный срок освоения образовательной программы Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения) Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения) Дата окончания действия
код наименование лицензии на осуществление образовательной деятельности свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. _________________________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.                            
2.                            
2. _________________________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.                            
2.                            

Основные образовательные программы высшего профессионального образования

N п/п Направление подготовки (специальности) Квалификация, (степень), присваиваемая по завершении освоения образовательной программы Год начала реализации образовательной программы Нормативный срок освоения образовательной программы Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения) Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения) Дата окончания действия
код наименование код наименование лицензии на осуществление образовательной деятельности свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Программы бакалавриата
1. ______________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.                            
2.                            
2. _______________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.                            
2.                            
Программы подготовки специалиста
1. ______________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей))
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.       я                    
2.                            
2. _______________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей))
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.                            
2.                            
Программы магистратуры
1. ______________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.                            
2.                            
2. _______________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.                            
2.                            

Основные образовательные программы послевузовского профессионального образования

Аспирантура

N п/п Шифр Специальность научных работников Срок обучения Количество обучающихся (очная, заочная формы обучения) Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, заочная формы обучения) Дата окончания действия
лицензии на осуществление образовательной деятельности свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7 8
1. __________________________________________________________________________
(шифр и наименование укрупненной группы специальностей)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.                  
2.                  
2. _______________________________________________________________________
(шифр и наименование укрупненной группы специальностей)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.                  
2.                  

Интернатура, ординатура

N п/п Наименование образовательной программы Нормативный срок освоения образовательной программы Количество обучающихся Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году Дата окончания действия
лицензии на осуществление образовательной деятельности свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.

Ассистентура-стажировка

N п/п Направление подготовки (специальности) Квалификация Нормативный срок освоения образовательной программы Количество обучающихся Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году Дата окончания действия
лицензии на осуществление образовательной деятельности свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.

Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п Наименование образовательной программы Уровень образования Срок обучения Количество слушателей Количество слушателей, прошедших обучение в текущем учебном году Дата окончания действия
лицензии на осуществление образовательной деятельности свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.

Сведения о филиале <*>

   
  (наименование филиала)  

Основные общеобразовательные программы

N п/п Уровень (ступень) образования Наименование (направленность) образовательной программы Год начала реализации образовательной программы Нормативный срок освоения образовательной программы Количество обучающихся Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году Дата окончания действия
лицензии на осуществление образовательной деятельности свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.

Основные образовательные программы начального профессионального образования

N п/п Профессия Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы Год начала реализации образовательной программы Нормативный срок освоения образовательной программы Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения) Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения) Дата окончания действия
код наименование лицензии на осуществление образовательной деятельности свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. ______________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.                          
2.                          
2. _______________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.                          
2.                          

Основные образовательные программы среднего профессионального образования

N п/п Специальность Уровень подготовки Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы Год начала реализации образовательной программы Нормативный срок освоения образовательной программы Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения) Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения) Дата окончания действия
код наименование лицензии на осуществление образовательной деятельности свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. _________________________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.                            
2.                            
2. _________________________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.                            
2.                            

Основные образовательные программы высшего профессионального образования

N п/п Направление подготовки (специальности) Квалификация, (степень), присваиваемая по завершении освоения образовательной программы Год начала реализации образовательной программы Нормативный срок освоения образовательной программы Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения) Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), формы обучения) Дата окончания действия
лицензии на осуществление образовательной деятельности свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
код наименование код наименование
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Программы бакалавриата
1. ______________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.                            
2.                            
2. _______________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.                            
2.                            
Программы подготовки специалиста
1. ______________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей))
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.                            
2.                            
2. _______________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей))
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.                            
2.                            
Программы магистратуры
1. ______________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.                            
2.                            
2. _______________________________________________________________________________________________________
(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.                            
2.                            

Основные образовательные программы послевузовского профессионального образования

Аспирантура

N п/п Шифр Специальность научных работников Срок обучения Количество обучающихся (очная, заочная формы обучения) Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, заочная формы обучения) Дата окончания действия
лицензии на осуществление образовательной деятельности свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7 8
1. __________________________________________________________________________
(шифр и наименование укрупненной группы специальностей)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.                  
2.                  
2. _______________________________________________________________________
(шифр и наименование укрупненной группы специальностей)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.                  
2.                  

Интернатура, ординатура

N п/п Наименование образовательной программы Нормативный срок освоения образовательной программы Количество обучающихся Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году Дата окончания действия
лицензии на осуществление образовательной деятельности свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.

Ассистентура-стажировка

N п/п Направление подготовки (специальности) Квалификация Нормативный срок освоения образовательной программы Количество обучающихся Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году Дата окончания действия
лицензии на осуществление образовательной деятельности свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.

Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п Наименование образовательной программы Уровень образования Срок обучения Количество слушателей Количество слушателей, прошедших обучение в текущем учебном году Дата окончания действия
лицензии на осуществление образовательной деятельности свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7 9
                 
                 
В электронном документе нумерация граф таблиц соответствует официальному источнику.
                 
                 
1.
2.
Номер телефона (факса) организации      
Номер телефона (факса) филиала организации      
Адрес электронной почты организации      
Адрес электронной почты филиала организации      
         
Дата заполнения "__" __________________ 20__ г.      
         
(наименование должности руководителя организации)   (подпись руководителя организации)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)  
           
М.П.          

<*> Реквизиты указываются заявителем в случае государственной аккредитации организации вместе с филиалом (филиалами) или в случае государственной аккредитации филиала (филиалов) в период срока действия свидетельства о государственной аккредитации организации.

<**> Реквизиты указываются по каждой реорганизованной организации.