Приложение 3
к письму Банка России
от 27.02.2013 N 29-Т
"__" __________ 20__ г.
Территориальное учреждение Банка России
---------------------------------------
Заявление
о намерении заключить генеральное соглашение
__________________________________________________________________
указывается наименование генерального соглашения
Настоящим _________________________________ (_________________),
(полное фирменное наименование и сокращенное фирменное
наименование кредитной организации)
лицензия Центрального банка Российской Федерации на
осуществление банковских операций
_________________________________________________________________;
(дата выдачи и номер)
почтовый адрес для получения корреспонденции от территориального
учреждения Банка России:
_________________________________________________________________,
выражает намерение заключить с Банком России генеральное
соглашение
_________________________________________________________________.
указывается наименование генерального соглашения
К настоящему заявлению прилагаются:
два подписанных экземпляра генерального соглашения, на ___
листах;
доверенность на подписание генерального соглашения, содержащая
образец подписи лица, уполномоченного на его подписание, либо
копия документа, подтверждающего полномочия должностного лица
кредитной организации на подписание генерального соглашения,
заверенная в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации (при подписании генерального соглашения руководителем
кредитной организации к заявлению прилагаются только два
подписанных экземпляра генерального соглашения), на ___ листах.
Наименование должности
уполномоченного лица
кредитной организации Личная подпись Инициалы, фамилия
Дата
М.П.
Наименование должности
исполнителя, Личная подпись Инициалы, фамилия
номер телефона