Приложение N 5
к Административному регламенту
(п. 17)
________________________________________
(наименование предприятия, объединения
________________________________________
предприятий, организации, учреждения,
________________________________________
общественного объединения)
ХОДАТАЙСТВО
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в
пограничную зону
__________________________________________________________________
(место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика) сроком пребывания до __ ______________________ 20__ г. Цель въезда (прохода) в пограничную зону _________________________ Дата въезда (прохода) в пограничную зону __ ______________ 20__ г. Транспортное средство <1> _______________ ________________________ (тип) (марка) _____________________________________ ____________________________ (государственный регистрационный знак) (идентификационный номер (VIN)) Сведения о лице, в отношении которого подано ходатайство: фамилия ______________________ имя _______________________________ отчество _____________________ дата и место рождения _____________ (число, месяц, __________________________________________________________________ год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика) Место работы (учебы), военной службы (службы) <2> ________________ (полное наименование __________________________________________________________________
предприятия, учреждения, организации, учебного заведения,
воинской части <3>, занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона <2> _________________________
Место жительства (пребывания) <2> ________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается
полный адрес)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(оборотная сторона)
Номер домашнего телефона <2> _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(вид)
__________ N _____________ выдан _________________________________
(серия) (наименование органа,
_____________________________________ __ _________________ ____ г.
выдавшего документ, удостоверяющий (дата выдачи документа,
личность) удостоверяющего личность)
С ним следуют дети, не имеющие паспортов <2> _____________________
(фамилия, имя
__________________________________________________________________
и возраст каждого ребенка)
Дополнительная информация, просьбы <4> ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель _____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. <5>
__ _________________ 20__ г.
<1> Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную
зону на личном или служебном транспорте.
<2> Графы не заполняются в отношении несовершеннолетних, не
имеющих паспортов, находящихся на попечении соответствующих
учреждений или организаций.
<3> Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других
войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным
законом предусмотрена военная служба, указывают условное
наименование учреждения, организации, воинской части.
<4> В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.
<5> Ходатайство скрепляется печатью предприятия, объединения
предприятий, организации, учреждения или общественного
объединения.