Приложение N 3
к Административному регламенту
(п. 17)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать индивидуальный пропуск несовершеннолетнему, не
имеющему паспорта, законным представителем которого я являюсь, для
въезда (прохода) в пограничную зону
__________________________________________________________________
(место, населенный пункт, муниципальное образование,
__________________________________________________________________
область, край, республика)
сроком пребывания до __ ________________________ 20__ г.
(число, месяц, год)
О несовершеннолетнем сообщаю следующие сведения:
фамилия _____________________ имя ________________________________
отчество ___________________ дата и место рождения ______________
(число, месяц,
__________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего ____________
(вид)
_______ N _______________ выдан __________________________________
(серия) (наименование органа,
________________________________________ ______________________ г.
выдавшего документ, удостоверяющий (дата выдачи документа,
личность) удостоверяющего личность)
О себе сообщаю следующие сведения:
фамилия _________________________ имя ____________________________
отчество ________________________ дата и место рождения __________
(число, месяц,
__________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Категория законного представителя <1> ____________________________
Место работы (учебы), военной службы (службы) <2> ________________
(полное наименование
__________________________________________________________________
предприятия, учреждения, организации, учебного заведения,
воинской части, занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона _____________________________
Место жительства (пребывания) ____________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается
__________________________________________________________________
полный адрес)
Номер домашнего телефона _________________________________________
(оборотная сторона)
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(вид)
_______ N _________________ выдан ________________________________
(серия) (наименование органа,
________________________________________ __ ______________ ____ г.
выдавшего документ, удостоверяющий (дата выдачи документа,
личность) удостоверяющего личность)
Дополнительная информация, просьбы <3> ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заявитель _____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
__ _________________ 20__ г.
<1> Указываются следующие категории законных представителей
несовершеннолетних, не имеющих паспортов: родители, приемные
родители, опекуны, попечители, усыновители (удочерители).
<2> Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других
войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным
законом предусмотрена военная служба, указывают условное
наименование учреждения, организации, воинской части.
<3> В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.