Приложение N 2
к Административному регламенту
(п. 17)
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону __________________________________________________________________
(место, населенный пункт, муниципальное образование, область,
край, республика)
сроком пребывания до __ ____________ 20__ г.
Цель въезда (прохода) в пограничную зону _________________________
Дата въезда (прохода) в пограничную зону __ ______________ 20__ г.
Транспортное средство <1> _____________ __________________________
(тип) (марка)
___________________________________ ______________________________
(государственный (идентификационный номер (VIN))
регистрационный знак)
О себе (приглашаемом лице) сообщаю следующие сведения:
фамилия ____________________________ имя _________________________
отчество _________________________ дата и место рождения _________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения, населенный пункт, район, область,
край, республика)
Место работы (учебы), военной службы (службы) <2>
__________________________________________________________________
(полное наименование
__________________________________________________________________
предприятия, учреждения, организации, учебного заведения,
воинской части, занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона _____________________________
Место жительства (пребывания) ____________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается
__________________________________________________________________
полный адрес)
Номер домашнего телефона _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(вид)
__________ N __________ выдан ____________________________________
(серия) (наименование органа,
_______________________________________ __ ____________________ г.
выдавшего документ, удостоверяющий (дата выдачи документа,
личность) удостоверяющего личность)
(оборотная сторона)
Со мной следуют дети, не имеющие паспортов
__________________________________________________________________
(фамилия, имя
__________________________________________________________________
и возраст каждого ребенка)
Дополнительная информация, просьбы <3> ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заявитель _____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
__ _________________ 20__ г.
<1> Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную
зону на личном или служебном транспорте.
<2> Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других
войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным
законом предусмотрена военная служба, указывают условное
наименование учреждения, организации, воинской части.
<3> В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.