Приложение N 12
к Административному регламенту,
утв. приказом ФМС России
от 11.09.2012 N 288
Форма N 12П
"П" ЛИСТОК СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ПРИБЫТИЯ
(к документам о регистрации по новому месту жительства или по месту пребывания)
Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации
| Регистрация: по месту нового жительства | |
| | |
| в том числе в связи с изменением гражданства | |
| | |
| по месту пребывания на срок | |
| с " | | " | | | | | | | | | |
| | (число) | | (месяц) | | | | | (год) |
| | | | | | | | | | | | |
| по " | | " | | | | | | | | | |
| | (число) | | (месяц) | | | | | (год) |
| 1. Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2. Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3. Отчество (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4. Дата рождения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | " | | | | | " | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | (число) | | | месяц | | | | | | | (год) | |
5. Место
рождения | государство | | | | | | | | | | | | |
| республика, край, область, округ | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | район, городской район (округ) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | город, поселок городского типа | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | сельский населенный пункт | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 | |
| 7. Гражданство (указать государство) | | | | | | | | | | | | | | | |
| если имеет двойное гражданство, указать государство | | | | | | | | | |
если изменено гражданство, указать
предыдущее гражданство (государство) | | | | | | | | | | | | | | | |
8. Новое место
жительства | республика, край, область, округ | | | | | | | | |
| район, городской район (округ) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | город, поселок городского типа | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | сельский населенный пункт | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
9. Последнее место
жительства | государство | | | | | | | | | | | | |
| республика, край, область, округ | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | район, городской район (округ) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | город, поселок городского типа | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | сельский населенный пункт | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 10. Проживал по последнему месту жительства с | | | | | | | | года | |
| 11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть) | в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; |
| возвращение к прежнему месту жительства - 30; |
| из-за обострения межнациональных отношений - 40; |
| из-за обострения криминогенной обстановки - 50; |
| экологическое неблагополучие - 60; |
| несоответствие природно-климатическим условиям - 70; |
| причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к родителям - 84; |
| иная причина (указать) ________________________ - 90 в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование, т.п.) |
Форма N 12П
(оборотная сторона)
| 12. | Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть) | До переселения осуществлял трудовую деятельность: |
| | сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01; |
| | рыболовство, рыбоводство - 05; |
| | добыча полезных ископаемых - 10; |
| | обрабатывающие производства - 15; |
| | производство и распределение электроэнергии, газа и воды - 40; |
| | строительство - 45; |
| | оптовая и розничная торговля, ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного пользования - 50; |
| | гостиницы и рестораны - 55; |
| | транспорт и связь - 60; |
| | финансовая деятельность - 65; |
| | операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг - 70; |
| | государственное управление и обеспечение военной безопасности, обязательное социальное обеспечение - 75; |
| | образование - 80; |
| | здравоохранение и предоставление социальных услуг - 85; |
| | предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг - 90; |
| | предоставление услуг по ведению домашнего хозяйства - 95; |
| | деятельность экстерриториальных организаций - 99; |
| | Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04. |
| | Не работал - 09. |
| 13. | Статус в занятости (подчеркнуть) | работа по найму в качестве: руководителя - 1; специалиста - 2; иного служащего (технического исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно обеспечивал себя работой - 5 |
| 14. | Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть) | получал: пенсию по старости - 1; по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; пособие по безработице - 12; иные пенсии и пособия - 7 |
| 15. | Образование (подчеркнуть) | высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее профессиональное - 4; среднее профессиональное (среднее специальное) - 5; начальное профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7; основное общее (неполное среднее) - 8; начальное общее (начальное) и не имеющие начального - 9 |
| 16. | Состояние в браке (подчеркнуть) | женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем) - 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4 |
| 17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; проживал(а) без семьи - 4 |
| 18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; нет - 2 |
Сведения проверил и регистрацию оформил
| (фамилия и должность ответственного за регистрацию) |
"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)
Размер 150 x 280 мм
Форма N 12В
"В" ЛИСТОК СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ВЫБЫТИЯ
(к документам о снятии с регистрационного учета по последнему месту жительства для лиц, выезжающих за пределы Российской Федерации или вышедших из гражданства Российской Федерации)
Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации
| Снятие с регистрационного учета по месту жительства | |
| | |
| Выход из гражданства Российской Федерации | |
| 1. Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2. Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3. Отчество (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4. Дата рождения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | " | | | | | " | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | (число) | | | (месяц) | | | | | | | (год) | |
| 5. Место рождения | государство | | | | | | | | | | | | |
| республика, край, область, округ | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | район, городской район (округ) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | город, поселок городского типа | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | сельский населенный пункт | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 | |
| 7. Гражданство (указать государство) | | | | | | | | | | | | | | | |
| если имеет двойное гражданство, указать государство | | | | | | | | | |
8. Последнее место
жительства | государство | | | | | | | | | | | | |
| республика, край, область, округ | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | район, городской район (округ) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | город, поселок городского типа | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | сельский населенный пункт | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
9. Новое место
жительства | государство | | | | | | | | | | | | |
| республика, край, область, округ | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | район, городской район (округ) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | город, поселок городского типа | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | сельский населенный пункт | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 10. Проживал по последнему месту жительства с | | | | | | | | | года | |
| 11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть) | в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; |
| возвращение к прежнему месту жительства - 30; |
| из-за обострения межнациональных отношений - 40; |
| из-за обострения криминогенной обстановки - 50; |
| экологическое неблагополучие - 60; |
| несоответствие природно-климатическим условиям - 70; |
| причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к родителям - 84; |
| иная причина (указать) ________________________ - 90 |
| в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование, т.п.) |
Форма N 12В
(оборотная сторона)
| 12. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть) | До переселения осуществлял трудовую деятельность: |
| сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01; |
| рыболовство, рыбоводство - 05; |
| добыча полезных ископаемых - 10; |
| обрабатывающие производства - 15; |
| производство и распределение электроэнергии, газа и воды - 40; |
| строительство - 45; |
| оптовая и розничная торговля, ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного пользования - 50; гостиницы и рестораны - 55; |
| транспорт и связь - 60; |
| финансовая деятельность - 65; |
| операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг - 70; |
| государственное управление и обеспечение военной безопасности, обязательное социальное обеспечение - 75; |
| образование - 80; |
| здравоохранение и предоставление социальных услуг - 85; |
| предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг - 90; |
| предоставление услуг по ведению домашнего хозяйства - 95; |
| деятельность экстерриториальных организаций - 99; |
| Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04. |
| Не работал - 09 |
| 13. Статус в занятости (подчеркнуть) | работа по найму в качестве: руководителя - 1; специалиста - 2; иного служащего (технического исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно обеспечивал себя работой - 5 |
| 14. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть) | получал: пенсию по старости - 1; по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; пособие по безработице - 12; иные пенсии и пособия - 7 |
| 15. Образование (подчеркнуть) | высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее профессиональное - 4; среднее профессиональное (среднее специальное) - 5; начальное профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7; основное общее (неполное среднее) - 8; начальное общее (начальное) и не имеющие начального - 9 |
| 16. Состояние в браке (подчеркнуть) | женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем) - 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4 |
| 17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; проживал(а) без семьи - 4 |
| 18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; нет - 2 |
Сведения проверил и регистрацию оформил
| (фамилия и должность ответственного за регистрацию) |
"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)
Размер 150 x 280 мм