Форма 4-ФСС

"Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения"
Редакция от 19.03.2013 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 19.03.2013 N 107н

Похожие формы:
  — Форма 4-ФСС от 14.03.2022
  — Форма 4-ФСС от 26.09.2016 (ред. от 07.06.2017)
  — Форма 4-ФСС от 26.02.2015 (ред. от 04.07.2016)
  — Форма 4-ФСС от 12.03.2012
  — Форма 4-ФСС от 28.02.2011 (ред. от 22.11.2011)
  — Форма 4-ФСС от 06.11.2009 (ред. от 21.12.2010)
  — Форма 4-ФСС от 22.12.2004 (ред. от 13.04.2009)

Приложение № 1
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от№
Представляется не позднее 15-го числа календарного месяца,
следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Форма-4 ФСС
Фонда социального страхования Российской Федерации *
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Р А С Ч Е Т
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и
по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения
Номер корректировки
 
 
 
 Отчетный период (код)
 
 
/
 
 
 Календарный год
 
 
 
 
(000 - исходная, 001 и т.д.- номер корректировки ) (03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год / 01, 02                                 и  т.д. - при обращении за выделением необходимых                            средств на  выплату страхового обеспечения) Прекращение деятельности
 
 
 
 
 
 
 
(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Код по ОКАТО
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОГРН (ОГРНИП)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
почтовый индекс
 
 Адрес регистрации Шифр страхователя
 
 
 
/
 
 
/
 
 
регион
 
район
 
город
 
населенный пункт
 
улица
 
дом
 
 корпус (строение)
 
 квартира (офис)
 
Численность работников
 
 
 
 
 
 
 Расчет представлен на
 
 
 
стр.
из них:
женщин
 
 
 
 
 
 
 с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
работающих инвалидов
 
 
 
 
 
 
работающих, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных
Заполняется работником территориального органа Фонда
в настоящем расчете, подтверждаю
Сведения о представлении расчета
1 - страхователь,
2 - уполномоченный представитель страхователя                                               3 - правопреемник
 
 Данный расчет представлен (код)
 
 
 
 
 
 с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
 
(Ф.И.О. руководителя организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя страхователя)
 
Подпись
 
 Дата
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
М.П.
 
 
Документ, подтверждающий полномочия представителя
 Дата представления расчета**
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О.)
(Подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Далее - территориальный орган Фонда** Указывается дата представления расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
РАЗДЕЛ I.РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ
ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ
Код по ОКВЭД
 
 
.
 
 
.
 
 
Таблица 1
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
 
(руб. коп.)
Наименование показателя
Код строки
Сумма
Наименование показателя
Код строки
Сумма
1
2
3
1
2
3
 
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода
1
 
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода
12
 
 
 
в том числе
 
за счет превышения расходов
13
 
 
 
 
за счет переплаты страховых взносов
14
 
 
 
 
 
Начислено к уплате страховых взносов
2
 
 
Расходы на цели обязательного социального страхования
15
 
 
на начало отчетного периода
 
 
на начало отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
1 месяц
 
 
1 месяц
 
 
2 месяц
 
 
2 месяц
 
 
3 месяц
 
 
3 месяц
 
 
Начислено страховых взносов по актам проверок
3
 
 
Уплачено страховых взносов
16
 
 
на начало отчетного периода
 
 
на начало отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
(дата, № платежного поручения)
 
 
1 месяц
 
 
1 месяц
 
 
 
2 месяц
 
 
2 месяц
 
 
 
3 месяц
 
 
3 месяц
 
 
 
Начислено страховых взносов страхователем за прошлые расчетные периоды
4
 
 
Списанная сумма задолженности страхователя
17
 
 
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды
5
 
 
Всего (сумма строк 12+15+16+17)
18
 
 
на начало отчетного периода
 
 
Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода
19
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
 
1 месяц
 
 
в том числе недоимка
20
 
 
2 месяц
 
 
 
3 месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Получено от территориального органа Фондав возмещение произведенных расходов
6
 
 
 
 
на начало отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
1 месяц
 
 
2 месяц
 
 
3 месяц
 
 
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов
7
 
 
Всего (сумма строк 1+2+3+4+5+6+7)
8
 
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода
9
 
 
в том числе
за счет превышения расходов
10
 
 
 
за счет переплаты страховых взносов
11
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
_______________ ______________
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 2
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
 
(руб.коп.)
Наименование статей расходов
Код
строки
Количество дней, выплат, пособий
Расходы
всего
в т.ч. за счет средств, финансируемых из федерального бюджета
1
2
3
4
5
ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ
1
 
 
 
 
 По временной нетрудоспособности
 
 
(число случаев (__________)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них:
2
 
 
 
 
по внешнему совместительству
 
(число случаев (__________)
 
 
По беременности и родам
3
 
 
 
 
(число случаев (__________)
 
из них:
4
 
 
 
 
по внешнему совместительству
 
(число случаев (__________)
 
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности
5
 
 
Х
 
Единовременное пособие при рождении ребенка
6
 
 
Х
 
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком
7
 
 
 
 
(количество получателей (__________)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
8
 
 
 
 
по уходу за первым ребенком
 
(количество получателей (__________)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
по уходу за вторым и последующими детьми
9
 
 
 
 
(количество получателей (__________)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Оплата 4-х дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами
10
 
 
 
 
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
11
 
 
 
 
ИТОГО ( сумма строк 1+ 3+ 5+ 6+ 7+ 10+11)
12
х
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
________________ _______________
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 3
Расчет базы для начисления страховых взносов
( руб.коп.)
Наименование показателя
Код строки
Всего
с начала расчетного периода
В том числе за последние три месяца отчетного периода
 
 
 
 
1 месяц
2 месяц
3 месяц
 
 
 
 
1
2
3
4
5
6
 
 
 
 
Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
1
 
 
 
 
 
 
 
 
Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
2
 
 
 
 
 
 
 
 
Суммы, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов, установленную в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
3
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого база для начисления страховых взносов(стр. 1 - стр. 2 - стр. 3)
4
 
 
 
 
 
 
 
 
из них:сумма выплат и иных вознаграждений физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III группы
5
 
 
 
 
 
 
 
 
сумма выплат и иных вознаграждений, производимых физическим лицам в связи с осуществлением фармацевтической деятельности аптечными организациями и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензиюна фармацевтическую деятельность
6
 
 
 
 
 
 
 
 
сумма выплат и иных вознаграждений членам экипажей судов, зарегистрированных в Российском международном реестре судов, за исполнение трудовых обязанностей члена экипажа судна
7
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
_________________ _____________
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 3.1
Сведения, необходимые для примененияпониженного тарифа страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 3 части 1 статьи58
Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ *
 
№
п/п
Фамилия, имя, отчествофизического лица - инвалида
Сведения из справки учреждения медико-социальной экспертизы, заключения ВТЭК
Суммы выплат и иных вознаграждений по каждому физическому лицу - инвалиду (руб. коп.)
всего
с начала расчетного периода
в том числе за последние три месяца отчетного периода
дата выдачи
дата окончания действия
1 месяц
2 месяц
3 месяц
1
2
3
4
5
6
7
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого выплат
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись)
(Дата)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Представляется плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III группы.
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 4
Расчет соответствия условий на право применения пониженного тарифастраховых взносов плательщиками страховых взносов-общественными организациями инвалидов, указанными в пункте 3 части 1 статьи58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ*
 
 
Наименование
показателя
Код строки
Всего с начала расчетного периода
В том числе за последние три месяца
отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
1
2
3
4
5
6
 
Численность членов организации, всего (чел.)
1
 
 
 
 
 
из них:
численность инвалидов и их законных представителей (чел.)
2
 
 
 
 
 
Удельный вес численности инвалидов и их законных представителей в численности членов организации (%)
3
 
 
 
 
 
( стр.2/ стр.1) х 100
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
_________________ _________________
(Подпись) (Дата)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Представляется общественными организациями инвалидов (их региональными и местными отделениями),в том числе созданными как союзы общественных организаций инвалидов, среди членов которых инвалиды и их законные представители составляют не менее 80 процентов.
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 4.1
Расчет соответствия условий на право применения пониженного тарифа страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 3 части 1 статьи58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
Для организаций, уставный капитал которых полностью состоит
из вкладов общественных организаций инвалидов
 
 
Наименование
показателя
Код строки
Всего с начала расчетного периода
В том числе за последние три месяца
отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
1
2
3
4
5
6
 
Среднесписочная численность,
всего (чел.)
1
 
 
 
 
 
из них:
среднесписочная численность инвалидов (чел.)
2
 
 
 
 
 
Удельный вес инвалидов в среднесписочной численности (%)
3
 
 
 
 
 
(стр. 2 / стр. 1) х 100
 
Фонд оплаты труда,
всего (руб.)
4
 
 
 
 
 
из него:
заработная плата инвалидов (руб.)
5
 
 
 
 
 
Удельный вес заработной платы инвалидов (%)
6
 
 
 
 
 
(стр. 5 / стр. 4) х 100
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
_________________ _________________
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 стр.
 
 
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 4.2
Расчет соответствия условий на право примененияпониженного тарифа страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 6 части 1 статьи58Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
Для организаций,осуществляющих деятельность в области информационных технологий(за исключением организаций, заключивших с органами управления особыми экономическими зонами соглашения об осуществлении технико-внедренческой деятельности и производящих выплаты физическим лицам, работающим в технико-внедренческой особой экономической зоне или промышленно-производственной особой экономической зоне)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование
показателя
Код строки
По итогам9-ти месяцев года, предшествующего текущему расчетному периоду
По итогамтекущегоотчетного (расчетного) периода
1
2
3
4
 
Средняя численность работников/
среднесписочная численность работников (чел.)
1
 
 
 
Сумма доходов, определяемая в соответствии со статьей 248 Налогового кодекса Российской Федерации, всего (руб.)
2
 
 
 
из них:сумма доходов, определяемаяисходя из критериев, указанных в пункте 2 части 2.1 или пункте 2 части 2.2 статьи 57Федерального закона от 24 июля 2009 г.№ 212-ФЗ (руб.)
3
 
 
 
Доля доходов, определяемая в целях применениячасти 5 статьи58 Федерального закона от 24 июля 2009 г.№ 212-ФЗ (%)(стр.3 / стр. 2) х 100
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата записи в реестре аккредитованных организаций
№ записи в реестре аккредитованных организаций
 
Сведения из реестра аккредитованных организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий*
5
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
_________________ _________________
(Подпись) (Дата)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*В соответствииспунктом 9 Положения о государственной аккредитации организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий, утвержденного постановлениемПравительства Российской Федерации от 6 ноября 2007 г. № 758«О государственной аккредитации организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий» (Собраниезаконодательства Российской Федерации, 2007, № 46, ст.5597; 2009, № 12, ст. 1429; 2011, №3, ст.542).
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 стр.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 4.3
Расчет соответствия условий на право применения пониженного тарифа страховых взносов плательщиками страховых взносов,указанными в пункте 8 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ*
 
Наименование
показателя
Код строки
С начала отчетного (расчетного) периода
1
2
3
 
Сумма доходов, определяемая в соответствии со статьей 346.15 Налогового кодекса Российской Федерации, всего (руб.)
1
 
 
 
из них:
сумма доходов, определяемая в целях применения части 1.4 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ (руб.)
2
 
 
 
Доля доходов, определяемая в целях применения части 1.4 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ (%)
(стр. 2 / стр. 1) х 100
3
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись)
(Дата)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*К плательщикам страховых взносов согласно пункту8 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ относятся организации и индивидуальные предприниматели, применяющие упрощенную систему налогообложения, основным видом экономической д
а) производство пищевых продуктов (код ОКВЭД 15.1 - 15.8);
б) производство минеральных вод и других безалкогольных напитков (код ОКВЭД 15.98);
в) текстильное и швейное производство (код ОКВЭД 17, 18);
г) производство кожи, изделий из кожи и производство обуви (код ОКВЭД 19);
д) обработка древесины и производство изделий из дерева (код ОКВЭД 20);
е) химическое производство (код ОКВЭД 24);
ж) производство резиновых и пластмассовых изделий (код ОКВЭД 25);
з) производство прочих неметаллических минеральных продуктов (код ОКВЭД 26);
и) производство готовых металлических изделий (код ОКВЭД 28);
к) производство машин и оборудования (код ОКВЭД 29);
л) производство электрооборудования, электронного и оптического оборудования (код ОКВЭД 30 - 33);
м) производство транспортных средств и оборудования (код ОКВЭД 34, 35);
н) производство мебели (код ОКВЭД 36.1);
о) производство спортивных товаров (код ОКВЭД 36.4);
п) производство игр и игрушек (код ОКВЭД 36.5);
р) научные исследования и разработки (код ОКВЭД 73);
с) образование (код ОКВЭД 80);
т) здравоохранение и предоставление социальных услуг (код ОКВЭД 85);
у) деятельность спортивных объектов (код ОКВЭД 92.61);
ф) прочая деятельность в области спорта (код ОКВЭД 92.62);
х) обработка вторичного сырья (код ОКВЭД 37);
ц) строительство (код ОКВЭД 45);
ч) техническое обслуживание и ремонт автотранспортных средств (код ОКВЭД 50.2);
ш) удаление сточных вод, отходов и аналогичная деятельность (код ОКВЭД 90);
щ) транспорт и связь (код ОКВЭД 60 - 64);
ы) предоставление персональных услуг (код ОКВЭД 93);
э) производство целлюлозы, древесной массы, бумаги, картона и изделий из них (код ОКВЭД 21);
ю) производство музыкальных инструментов (код ОКВЭД 36.3);
я) производство различной продукции, не включенной в другие группировки (код ОКВЭД 36.6);
я.1) ремонт бытовых изделий и предметов личного пользования (код ОКВЭД 52.7);
я.2) управление недвижимым имуществом (код ОКВЭД 70.32);
я.3) деятельность, связанная с производством, прокатом и показом фильмов (код ОКВЭД 92.1);
я.4) деятельность библиотек, архивов, учреждений клубного типа (за исключением деятельности клубов) (код ОКВЭД 92.51);
я.5) деятельность музеев и охрана исторических мест и зданий (код ОКВЭД 92.52);
я.6) деятельность ботанических садов, зоопарков и заповедников (код ОКВЭД 92.53);
я.7) деятельность, связанная с использованием вычислительной техники и информационных технологий (код ОКВЭД 72), за исключением организаций и индивидуальных предпринимателей, указанных в пунктах 5 и 6 части 1 статьи 58 Федерального законаот 24 июля 2009
я.8) розничная торговля фармацевтическими и медицинскими товарами, ортопедическими изделиями (код ОКВЭД 52.31, 52.32);
я. 9) производство гнутых стальных профилей (код ОКВЭД 27.33);
я.10) производство стальной проволоки (код ОКВЭД 27.34).
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 4.4
Расчет соответствия условий на право примененияпониженного тарифастраховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 11 части 1статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
Для некоммерческих организаций (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), зарегистрированных в установленном порядке, применяющих упрощенную систему налогообложения и осуществляющих деятельность в области социального обслуживания населения, научных исследований и разработок, образования, здравоохранения, культуры и искусства (деятельность театров, библиотек, музеев и архивов) и массового спорта (за исключением профессионального)
 
Наименование
показателя
Код строк
По итогам года, предшествующего текущему расчетному периоду
По итогам текущего расчетного периода
 
 
 
1
2
3
4
 
 
 
Сумма доходов*, всего (руб.)
1
 
 
 
 
 
из них:
сумма доходов в виде целевых поступлений на содержание некоммерческих организаций и ведение ими уставной деятельности, поименованной в пункте 11 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ, определяемых в соответствии с пунктом 2 статьи 251 Налогового кодекса Российской Федерации (руб.)
2
 
 
 
 
 
сумма доходов в виде грантов, получаемых для осуществления деятельности, поименованной в пункте 11 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ, определяемых в соответствии с подпунктом 14 пункта 1статьи 251 Налогового кодекса Российской Федерации (руб.)
3
 
 
 
 
 
сумма доходов от осуществления видов экономической деятельности, указанных в подпунктах р - ф, я.4 - я.6 пункта 8 части 1статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г.№ 212-ФЗ (руб.)
4
 
 
 
 
 
Доля доходов, определяемая в целях применения части 5.1статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г.№ 212-ФЗ (%)
(с. 2 + с. 3 + с.4) / с. 1) х 100
5
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись)
(Дата)
________________
* При определении объема доходов организации для проверки соответствия выполнению условий, установленных частью 5.1 статьи 58 Федерального закона   от  24  июля 2009 г. № 212-ФЗ, учитываются целевые поступления и гранты, поступившие и не использованные организацией по итогам предыдущих расчетных периодов.
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
 Таблица 5
Расшифровка выплат, произведенных за счет средств, финансируемых изфедерального бюджета
 
(руб. коп.)
Наименование статей
Код
стро-ки
Всего
В том числе
Чернобыльская АЭС
ПО «Маяк»
Семипалатинский полигон
подразделения особого риска
сведения о дополнительных выплатах
в соответствии с Федераль-ным законом от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ (зачет
в страховой стаж нестраховых периодов)
число получа-телей
количест-во дней, выплат, пособий
расходы
(сумма)
число получа-телей
количест-во дней, выплат, пособий
расходы
(сумма)
число получа-телей
количест-во дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
число получа-телей
количест-во дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
число получа-телей
количест-во дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
число получа-телей
количест-во дней
расходы (сумма)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 
Пособие по временной нетрудоспособности
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Пособие по беременности и родам
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
х
х
х
 
 
 
 
 
 
 
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком, всего (стр. 4, 5)
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
х
х
х
 
 
 
х
х
х
 
в том числе:
по уходу за первым ребенком
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
х
х
х
 
 
 
х
х
х
 
по уходу за вторым и
последующими детьми
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
х
х
х
 
 
 
х
х
х
 
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
х
х
х
 
 
 
х
х
х
 
ВСЕГО (строки 1 - 3, 6)
7
 
Х
 
 
Х
 
 
Х
 
 
Х
 
 
Х
 
 
Х
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
______________ _______________
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
 
РАЗДЕЛ II.РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Код по ОКВЭД
 
 
.
 
 
.
 
 
Таблица 6
БАЗАДЛЯНАЧИСЛЕНИЯСТРАХОВЫХВЗНОСОВ
(руб.коп.)
Наименование показателя
Код стро-ки
Выплаты и иные вознаграждения в пользу работников
Размер страхового тарифа в соответст-вии с клас-сом профес-сионального риска
(%)
Скидка
к страхо-вому тарифу
Надбавка
к страховому тарифу
Размер страхового тарифа
с учетом скидки (надбавки) (%)(заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)
на которые начисляются страховые взносы
на которые не начисляются страховые взносы
всего
в том числе выплаты
в пользу работающих инвалидов
дата установ-ления
процент (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Всего с начала расчетногопериода
1
 
 
 
 
 
 
 
 
В том числе за последние три месяца отчетного периода
2
 
 
 
в том числе
за 1 месяц
3
 
 
 
за 2 месяц
4
 
 
 
за 3 месяц
5
 
 
 
Таблица 7
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(руб. коп.)
Наименование показателя
Код
строки
Сумма
Наименование показателя
Код
строки
Сумма
1
2
3
1
2
3
 
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода
1
 
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода
10
 
 
Начислено к уплате страховых взносов
2
 
 
Расходы по обязательному социальному страхованию
11
 
 
на начало отчетного периода
 
 
на начало отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
1 месяц
 
 
1 месяц
 
 
2 месяц
 
 
2 месяц
 
 
3 месяц
 
 
3 месяц
 
 
Начислено взносов по результатам проверок
3
 
 
Уплачено страховых взносов
12
 
 
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды
4
 
 
на начало отчетного периода
 
 
Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды
5
 
 
за последние три месяца отчетного периода
(дата, № платежногопоручения)
 
 
 
 
 
 
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Списанная сумма задолженности страхователя
13
 
 
Возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов
 
7
 
 
Всего (сумма строк 10+11+12+13)
14
 
 
Всего(сумма строк 1+2+3+4+5+6+7)
8
 
 
Задолженность за страхователем на конец отчетного периода
15
 
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного периода
9
 
 
в том числе:
недоимка
16
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 _______________
(Подпись)
 (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 8
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ
СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(руб. коп.)
Наименование статей расходов
Код
строки
Количество дней
Сумма
1
2
3
4
 
Пособия по временной нетрудоспособности в связи
с несчастными случаями на производстве, всего
1
 
 
 
из них:
2
 
 
 
по внешнему совместительству
 
пострадавшим в другой организации
3
 
 
 
Пособия по временной нетрудоспособности в связи
с профессиональными заболеваниями, всего
4
 
 
 
из них:
5
 
 
 
по внешнему совместительству
 
пострадавшимв другой организации
6
 
 
 
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)
7
 
 
 
из них:
8
 
 
 
пострадавшимв другой организации
 
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний
9
Х
 
 
Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)
10
Х
 
Таблица 9
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ
СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ
 
Наименование показателя
Код строки
Численность пострадавших человек
1
2
3
 
По несчастным случаям, всего
1
 
 
из них:
 
 
 
со смертельным исходом
2
 
 
По профессиональным заболеваниям
3
 
 
Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)
4
 
 
в том числе:
5
 
 
пострадавших (застрахованных) по случаям,
 
закончившимся только временной нетрудоспособностью
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
_______________ ________________
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 стр.
 
 
 
Код подчиненности
Таблица 10
СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ АТТЕСТАЦИИ РАБОЧИХ МЕСТ ПО УСЛОВИЯМ ТРУДА И ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование показателя
Код стро-ки
Общее количество рабочих мест страхователя, подлежащих аттестации
Количество рабочих мест, на которых проведена аттестация рабочих мест по условиям труда на начало года
Общее число работников, занятых на работах с вреднымии (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным ипериодическим медицинским осмотрам (чел.)
Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.)
 
 
 
всего
в том числе к вредным и опасным классам условий труда
 
3 класс
4 класс
 
 
 
 
1
2
3
4
5
6
7
8
 
 
 
Аттестация рабочих мест по условиям труда
1
 
 
 
 
Х
Х
 
 
 
Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников
2
Х
Х
Х
Х
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
_______________ ________________
(Подпись) (Дата)