Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите конфиденциальной информации юридическому лицу

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСТЭК РФ от 12.07.2012 N 83)
Редакция от 02.12.2014 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСТЭК РФ от 12.07.2012 N 83

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации

Форма

      Бланк                           В Федеральную службу
юридического лица           по техническому и экспортному контролю
 
                            Заявление
 о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
          конфиденциальной информации юридическому лицу
 
Прошу предоставить _______________________________________________
__________________________________________________________________
   (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное
      наименование, в том числе фирменное наименование, и
        организационно-правовая форма юридического лица)
лицензию  на  осуществление  деятельности  по  технической  защите
конфиденциальной  информации  по  следующим  видам  работ  и (или)
услуг:
__________________________________________________________________
(указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения
о    лицензировании    деятельности    по    технической    защите
конфиденциальной    информации,    утвержденного    постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  3  февраля 2012 г. N 79,
         которые намерено осуществлять юридическое лицо)
Адрес места нахождения: __________________________________________
__________________________________________________________________
     (указывается адрес места нахождения юридического лица)
Адрес для переписки: _____________________________________________
                        (указываются почтовый адрес юридического
                     лица и адрес электронной почты (при наличии))
 
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
   (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида
                           деятельности)
 
Государственный   регистрационный   номер   записи   о    создании
юридического лица (ОГРН) _________________________________________
 
Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения сведений о
юридическом лице в единый государственный  реестр  юридических лиц
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
   государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес
     места нахождения органа, осуществившего государственную
                   регистрацию юридического лица)
 
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
 
Данные  документа  о  постановке  юридического   лица  на  учет  в
налоговом органе _________________________________________________
__________________________________________________________________
 (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа
   подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в
налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового
       органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
 
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования ______________
__________________________________________________________________
  (указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество,
    номера телефонов, адрес электронной почты (при наличии))
 
Приложение: 1. Копии  учредительных  документов (с  представлением
            оригиналов   в   случае,   если   верность  копий   не
            засвидетельствована в нотариальном порядке).
            2. Сведения   и  копии  документов,  перечень  которых
            определен Положением о лицензировании деятельности  по
            технической   защите    конфиденциальной   информации,
            утвержденным постановлением  Правительства  Российской
            Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79.
            3. Документ,   подтверждающий  уплату  государственной
            пошлины  за предоставление лицензии.
            4. Опись прилагаемых документов.
 
_______________________________  ____________ ____________________
    (Наименование должности        (подпись,   (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)     печать)