Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления

(приложение N 9 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 30.10.2012 N 351Н)
Редакция от 30.10.2012 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 30.10.2012 N 351н

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного социального обеспечения
членам летных экипажей воздушных судов
гражданской авиации и ежемесячной
доплаты к пенсии отдельным категориям
работников организаций угольной
промышленности, утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30 октября 2012 г. N 351н
Форма
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
 
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
1. Заявление о
 
(указывается наименование)
 
(указывается наименование федерального закона, нормативного правового акта)
 
(фамилия, имя, отчество гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N
 
поданное в интересах гражданина его представителем
 
(указывается представитель)
и документы, представленные с заявлением:
N п/п
Наименование документа
Документы возвращены гражданину (его представителю):
 
 
Дата возврата
Подпись гражданина (его представителя)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Принял:
Регистрационный номер заявления
Дата приема заявления
Должностное лицо
Подпись
Расшифровка подписи
 
 
 
 
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее
 
(дата)
N п/п
Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок, с положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о назначении ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).
Расписку-уведомление получил(а).
Дата
Подпись гражданина (его представителя)
Расшифровка подписи(фамилия, инициалы)
 
 
 
4. Для сведения:
Положения, указанные в пункте 4 заявления о назначении ежемесячной доплаты к пенсии:
 
(указываются положения нормативно-правовых актов, о которыхпредупрежден гражданин, указанные в заявлении)
 
5. К заявлению
 
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Регистрационный номер Дата приема
заявления
 
 заявления
 
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N
 
дополнительно представлены документы:
N п/п
Наименование документа
Документы возвращены гражданину (его представителю):
 
 
Дата возврата
Подпись гражданина (его представителя)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата приема документов
Последний документ представлен (дата)
 
 
Подпись должностного лица
Расшифровка подписи должностного лица
 
 
Расписку-уведомление получил(а).
Дата
Подпись гражданина (его представителя)
Расшифровка подписи(фамилия, инициалы)