Заявление о восстановлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии

                                                             Форма
 
__________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                      Российской Федерации)
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
       О ВОССТАНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
 
1. Я, ____________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __
Принадлежность к гражданству:
_________________________________________________________________,
 (указывается гражданство лица, которому восстанавливается выплата
                   ежемесячной доплаты к пенсии)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
 
адрес места жительства              ______________________________
__________________________________________________________________
адрес места пребывания              ______________________________
__________________________________________________________________
адрес места фактического проживания ______________________________
__________________________________________________________________
номер телефона                      ______________________________
 
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
 
адрес места жительства на территории другого государства: ________
__________________________________________________________________
          (указывается на русском и иностранном языках)
__________________________________________________________________
адрес места жительства до выезда за пределы Российской  Федерации:
__________________________________________________________________
 

 
2.  Представитель  (законный  представитель  недееспособного лица,
организация,  на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,
       на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

    или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя)
 
Адрес места жительства        ____________________________________
__________________________________________________________________
Адрес места пребывания        ____________________________________
__________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ____________________________________
__________________________________________________________________
Номер телефона                ____________________________________
 

 
3.  Прошу  восстановить  выплату  ежемесячной  доплаты  к пенсии в
соответствии с:
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
 

 
4. Я предупрежден(а):
о  необходимости  безотлагательно  извещать  территориальный орган
Пенсионного   фонда   Российской   Федерации   об обстоятельствах,
влекущих  за  собой  прекращение  (прекращение  выплаты  пенсии) и
приостановление  (выполнение  работы,  дающей  право  на доплату к
пенсии) выплаты ежемесячной доплаты к пенсии;
об ответственности за недостоверность или необоснованность данных,
на основании которых была установлена доплата к пенсии.
 
В  случае  невыполнения указанных требований и получения в связи с
этим   излишних   сумм   доплаты   к   пенсии  обязуюсь возместить
причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
 
5. К заявлению прилагаются документы:
 

 
С  положениями,  указанными  в  разделе  4  настоящего заявления о
восстановлении    выплаты    ежемесячной    доплаты    к   пенсии,
ознакомлен(а).
 
Расписку-уведомление получил(а).