Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

                                                             Форма
 
__________________________________________________________________
      (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                       Российской Федерации)
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
             О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
 
1. Я, ____________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __
 
Принадлежность к гражданству:
_________________________________________________________________,
  (указывается гражданство лица, которому назначается ежемесячная
                         доплата к пенсии)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
 
адрес места жительства              ______________________________
__________________________________________________________________
адрес места пребывания              ______________________________
__________________________________________________________________
адрес места фактического проживания ______________________________
__________________________________________________________________
номер телефона                      _____________________________;
 
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
 
адрес места жительства на территории другого государства: ________
__________________________________________________________________
         (указывается на русском и иностранном языках)
__________________________________________________________________
адрес места жительства до выезда за пределы Российской  Федерации:
__________________________________________________________________
 

 
Получаю пенсию в соответствии с __________________________________
                                  (указывается федеральный закон,
                                    нормативный правовой акт, в
                                      соответствии с которым
                                    гражданин получает пенсию)
_________________________________________________________________,
 
Работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии,
 

 
2.  Представитель  (законный  представитель  недееспособного лица,
организация,  на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя, доверенное лицо)(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,
       на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

     или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя)
 
Адрес места жительства        ____________________________________
__________________________________________________________________
Адрес места пребывания        ____________________________________
__________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ____________________________________
__________________________________________________________________
Юридический адрес организации ____________________________________
__________________________________________________________________
Номер телефона                ____________________________________
 

 
3. Прошу назначить ежемесячную доплату к  пенсии в  соответствии с
__________________________________________________________________

     (указывается федеральный закон, нормативный правовой акт)
 
4. Я предупрежден(а):
__________________________________________________________________
(указываются положения федерального закона, нормативного правового
             акта, о которых предупрежден гражданин)
 
5. К заявлению прилагаются документы:
 

 
С  положениями,  указанными  в  пункте  4  настоящего  заявления о
назначении ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).