Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности

Редакция от 20.11.2012 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСФР РФ от 20.11.2012 N 12-98/пз-н

Приложение N 6
к Административному регламенту,
утв. Приказом ФСФР РФ от 20.11.2012 N 12-98/пз-н

Рекомендуемый образец

Исх. N _______________ Федеральная служба
от "__" ______________ по финансовым рынкам

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)
 
(полное наименование лицензиата)
 
(место нахождения лицензиата)
 
(адрес лицензиата для направления почтовой корреспонденции, контактный номер телефона)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности
 
(указывается наименование конкретного вида деятельности)

Приложение:

N документа Наименование документа Количество листов документа Количество экземпляров
1 2 3 4
       
Наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа подпись Расшифровка подписи
     
М.П.