Форма заявления о переоформлении лицензии

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. приказом Минтранса РФ от 30.04.2013 N 160 (п.п. 19, 20, 21, 22, 23)) (приложения к лицензии)
Редакция от 30.04.2013 — Действует с 09.08.2013
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтранса РФ от 30.04.2013 N 160

Приложение N 4
к Административному регламенту,
утв. Приказом Минтранса РФ от 30.04.2013 N 160
(п.п. 19, 20, 21, 22, 23)
В
 
(наименование органа лицензирования)
Исх. N
 
дата "
 
 "
 
20
 
 г.
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ)
1. На осуществление деятельности
 
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Класс опасного груза
 
4. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
 
5. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
 
6. Фирменное наименование юридического лица
 
7. Адрес местонахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя
 
8. Юридический адрес/почтовый адрес с указанием индекса
 
9. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
 
10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
 
11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест)
 
 
 
 
 
 
 
 
12. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)
 
Телефон (с указанием кода города)
Телефакс
 
 
E-mail
 
Приложение: документы на
 
 листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)
 
 
"
 
 "
 
 20
 
 г. (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.