Форма заявления о предоставлении лицензии

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. приказом Минтранса РФ от 30.04.2013 N 160 (п. 18))
Редакция от 30.04.2013 — Действует с 09.08.2013
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтранса РФ от 30.04.2013 N 160

Приложение N 3
к Административному регламенту,
утв. Приказом Минтранса РФ от 30.04.2013 N 160
(п. 18)
В
 
(наименование органа лицензирования)
Исх. N
 
дата "
 
 "
 
20
 
 г.
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
1. На осуществление вида деятельности
 
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением заявляемого вида деятельности)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными грузами)
 
4. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
 
5. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
 
6. Фирменное наименование юридического лица
 
7. Адрес местонахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя
 
8. Юридический адрес/почтовый адрес с указанием индекса
 
9. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
 
10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
 
11. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
 
12. Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
 
13. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест)
 
 
 
 
 
 
 
 
14. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)
 
Телефон (с указанием кода города)
Телефакс
 
 
E-mail
 
Приложение: документы на
 
 листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации
 
 
(индивидуальный предприниматель) (подпись) (расшифровка подписи)
"
 
 "
 
 20
 
 г.
М.П.