Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации
Форма
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю
Дата отправки, исходящий учетный номер письма
Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю Прошу предоставить _______________________________________________ __________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации по следующим видам работ: __________________________________________________________________ (указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79,
которые намерен осуществлять индивидуальный предприниматель)
Адрес места жительства: __________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства индивидуального
предпринимателя)
Адрес для переписки: _____________________________________________
(указываются почтовый адрес индивидуального
предпринимателя, номер телефона и адрес
электронной почты (при наличии))
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида
деятельности)
Государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) _______________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей __________________________________
__________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________ __________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) Приложение: 1. Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79. 2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии. 3. Опись прилагаемых документов. _________________ ________________________________ (подпись, печать) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)