Форма 34

"Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем и заразными кожными болезнями" (утв. приказом Росстата от 29.12.2011 N 520)
Редакция от 29.12.2011 — Действует с 01.01.2012
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за 2011 год

Похожие формы:
  — Форма 34 от 07.10.2003

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ И ЗАРАЗНЫМИ КОЖНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ
за 20__ г.
 
 за 20
 
 год
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 34
больницы дерматовенерологического профиля, кожно-венерологические диспансеры (институты, научные центры дерматовенерологического профиля), медицинские организации независимо от организационно-правовой формы собственности, имеющие в своем составе дерматовенерологические отделения (кабинеты), оказывающие специализированную помощь больным дерматовенерологического профиля:
10 января
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 29.12.2011 N 520
О внесении изменений (при наличии)
от ________ N ___
от ________ N ___
- органу местного самоуправления в сфере здравоохранения;
орган местного самоуправления в сфере здравоохранения:
до 10 февраля
- органу управления здравоохранения субъекта Российской Федерации;
орган управления здравоохранения субъекта Российской Федерации:
до 5 марта
- Минздравсоцразвития России
 
Годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0609366
 
 
 
1. Контингенты больных данного учреждения
(2100) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование нозологии
N строки
Код по МКБ X пересмотра
Число лиц, состоящих на учете на начало отчетного года
Взято на учет в отчетном году
Снято с учета в отчетном году
Состоит больных на конец отчетного года
всего
из них:
Число пролечившихся больных
с вновь установленным диагнозом
переведенные из других ЛПУ и ранее состоящие на учете
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Сифилис - все формы
01
A50 - A53
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: врожденный сифилис
02
A50.0 - A50.9
X
 
 
 
 
X
 
из них: ранний врожденный с симптомами
03
A50.0
X
 
 
 
 
X
 
ранний врожденный скрытый, неуточненный
04
A50.1 - A50.2
X
 
 
 
 
X
 
поздний врожденный
05
A50.3 - A50.7
X
 
 
 
 
X
 
ранний сифилис
06
A51.0 - A51.9
X
 
 
 
 
X
 
из них: первичный
07
A51.0 - A51.2
X
 
 
 
 
X
 
вторичный
08
A51.3 - A51.4
X
 
 
 
 
X
 
ранний скрытый
09
A51.5
X
 
 
 
 
X
 
ранний неуточненный
10
A51.9
X
 
 
 
 
X
 
поздний сифилис
11
A52.0 - A52.9
X
 
 
 
 
X
 
из них: сифилис сердечно-сосудистой системы
12
A52.0
X
 
 
 
 
X
 
нейросифилис
13
A52.1 - A52.3
X
 
 
 
 
X
 
другие симптомы позднего сифилиса
14
A52.7
X
 
 
 
 
X
 
поздний скрытый
15
A52.8
X
 
 
 
 
X
 
поздний неуточненный
16
A52.9
X
 
 
 
 
X
 
другие и неуточненные формы сифилиса
17
A53.0, A53.9
X
 
 
 
 
X
 
Гонококковая инфекция
18
A54.0 - A54.9
 
 
 
 
 
X
 
Хламидийные инфекции
19
A56.0 - A56.4, A56.8
 
 
 
 
 
X
 
Трихомоноз
20
A59.0, A59.8 - A59.9
 
 
 
 
 
X
 
Аногенитальная герпетическая инфекция
21
A60.0 - A60.1, A60.9
 
 
 
 
 
X
 
Аногенитальные (венерические) бородавки
22
A63.0
 
 
 
 
 
X
 
Микроспория
23
B35.0, B35.4
 
 
 
 
 
X
 
Трихофития
24
B35.0, B35.4
 
 
 
 
 
X
 
Микозы стоп и кистей
25
B35.1 - 3
 
 
 
 
 
X
 
Чесотка
26
B86
 
 
 
 
 
X
 
Из общего числа больных (графа 5) число больных, наблюдающихся в КАОЛ
27
A50.0 - A63.0
 
 
 
 
 
 
 
из них: сифилис - все формы
28
A50 - A53
 
 
 
 
 
 
 
гонококковая инфекция
29
A54.0 - A54.9
 
 
 
 
 
X
 
хламидийные инфекции
30
A56.0 - A56.4, A56.8
 
 
 
 
 
X
 
трихомоноз
31
A59.0, A59.8 - A59.9
 
 
 
 
 
X
 
аногенитальная герпетическая инфекция
32
A60.0 - A60.1, A60.9
 
 
 
 
 
X
 
аногенитальные (венерические) бородавки
33
A63.0
 
 
 
 
 
X
 
Из общего числа больных (графа 5) число больных, наблюдающихся в медицинских организациях других форм собственности
34
A50.0 - A63.0
 
 
 
 
 
 
 
из них: сифилис - все формы
35
A50 - A53
 
 
 
 
 
 
 
гонококковая инфекция
36
A54.0 - A54.9
 
 
 
 
 
X
 
Число больных сифилисом, снятых с наблюдения в отчетном году по причинам
(2100)
Наименование нозологии
Код по МКБ X пересмотра
N строки
Всего
По окончании лечения и наблюдения
В связи с реинфек-
цией
Самовольно прекратили лечение и наблюдение
Из них
Переведенные под наблюдение в другие медицинские организации
Умершие
Из них
Из них
не закончили лечение
от данного заболе-
вания
новорож-
денные
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Сифилис - все формы
A50 - A53
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: врожденный сифилис
A50.0 - A50.9
02
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ранний сифилис
A51.0 - A51.9
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поздний сифилис
A52.0 - A52.9
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
другие и неуточненные формы сифилиса
A53.0, A53.9
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Выявлено больных ИППП и заразными кожными болезнями
(2200) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование показателя
N строки
Из числа больных, взятых на учет с вновь установленным диагнозом
Выявлено больных в медицинских учреждениях других форм собственности
Всего
обратились самосто-
ятельно
из них:
выявлено специалистами разных профилей
по контакту
в амбулаторно-поликлинических учреждениях
в стационарах
всего
в том числе:
кожно- венерологические
другие медицинские учреждения
при всех видах медицинских осмотров
всего
из них:
всего
из них:
всего
из них:
всего
из них:
акушерами- гинекологами
среди контактов больных
акушерами- гинекологами
мигранты
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Сифилис - все формы
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них: врожденный сифилис
02
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ранний сифилис
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
первичный
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
вторичный
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ранний скрытый
06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поздний сифилис
07
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
другие неуточненные формы сифилиса
08
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Гонококковая инфекция
09
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Хламидийные инфекции
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Трихомоноз
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Аногенитальная герпетическая инфекция
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Аногенитальные (венерические) бородавки
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Микроспория
14
 
 
 
 
 
 
X
 
X
 
X
 
 
Трихофития
15
 
 
 
 
 
 
X
 
X
 
X
 
 
Микозы стоп и кистей
16
 
 
 
 
 
 
X
 
X
 
X
 
 
Чесотка
17
 
 
 
 
 
 
X
 
 
 
X
 
 
(2201)
Выявлено больных сифилисом специалистами разных профилей (из гр. 8, 12 таб. 2200)
(2201)
Медицинские осмотры (из гр. 10 табл. 2200)
Профиль специалиста/койки
N строки
В медицинских учреждениях:
Наименование
N строки
Выявлено больных при осмотрах:
амбулаторно- поликлинических
стационарах
периодических
профилактических
поступлении на работу
доноров
число больных
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
Сифилис
01
 
 
 
 
Терапевт
01
 
 
Гонококковая инфекция
02
 
 
 
 
Невролог
02
 
 
Хламидийные инфекции
03
 
 
 
 
Уролог
03
 
 
Трихомоноз
04
 
 
 
 
Нарколог
04
 
 
Аногенитальная герпетическая инфекция
05
 
 
 
 
Фтизиатр
05
 
 
Педиатр
06
 
 
Аногенитальные бородавки
06
 
 
 
 
из них: неонатолог
07
 
 
Специалисты других профилей <*>
08
 
 
Чесотка
07
 
 
 
 
ВСЕГО
08
 
 
 
 
ВСЕГО
09
 
 
 
<*> Кроме акушеров-гинекологов.
3. Обследование членов семей и контактов больных, взятых на учет с вновь установленным диагнозом
(2300) Код по ОКЕИ: человек - 792
Нозология
N строки
Число обследованных контактов
обследовано
из числа обследованных контактов было выявлено и пролечено больных:
ВСЕГО
в том числе половых контактов
ВСЕГО
из них:
половых контактов
бытовых контактов
инфицированных трансплацентарно
1
2
3
4
5
6
7
8
Сифилис - все формы
01
 
 
 
 
 
 
из них: врожденный сифилис
02
 
X
 
X
X
 
ранний сифилис
03
 
 
 
 
 
 
первичный
04
 
 
 
 
 
 
вторичный
05
 
 
 
 
 
 
ранний скрытый
06
 
 
 
 
 
 
поздний сифилис
07
 
 
 
 
 
 
другие неуточненные формы сифилиса
08
 
 
 
 
 
 
Гонококковая инфекция
09
 
 
 
 
 
X
Хламидийные инфекции
10
 
 
 
 
 
X
Трихомоноз
11
 
 
 
 
 
X
Аногенитальная герпетическая инфекция
12
 
 
 
 
 
X
Аногенитальные (венерические) бородавки
13
 
 
 
 
 
X
Микроспория
14
 
X
 
X
 
X
Трихофития
15
 
X
 
X
 
X
Микозы кистей и стоп
16
 
X
 
X
 
X
Чесотка
17
 
X
 
X
 
X
4. Сведения о беременных, исходах беременности и детях, родившихся от женщин, состоящих на учете с диагнозом "сифилис"
(2400) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
N строки
ВСЕГО
Диагноз "сифилис" установлен:
Исход беременности:
Число родившихся детей:
Мертворожденные с морфологически подтвержденным диагнозом "сифилис"
до бере-
менности
во время беременности
во время родов, до и послеродо-
вый период
самопро-
извольный аборт
искус-
ственный аборт
роды
продолжают вынашивать беременность
нет сведений
ВСЕГО
в том числе
с врожденным сифилисом
из них
триместр
умерло от данного заболевания
I
II
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
число беременных женщин с вновь установленным диагнозом сифилис (в отчетном году)
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них: получили специфическое лечение
02
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
не получили лечение
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
число беременных женщин, состоящих на клинико-серологическом контроле (диагноз сифилис установлен в предыдущие годы)
04
 
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
число женщин, которые продолжают вынашивать беременность с предыдущего года (диагноз сифилис установлен в предыдущие годы)
05
 
X
X
X
X
X
 
 
 
X
 
 
 
 
 
(2401)
Наименование
N строки
Лечение получали:
ИТОГО
профилактическое
специфическое
1
2
3
4
5
Число родившихся детей
01
 
 
 
5. Методы лабораторной диагностики, применяемые для постановки диагноза
(2500)
Наименование нозологии
N строки
Серологические методы
Бактерио-
скопический
Из них
Бактерио-
логический/ вирусологический
Молекулярно- биологический
Другие методы
ВСЕГО
КСР
РМП
РПР
РПГА
ИФА
РИФ
РИБТ
иммуноблот
ТПМ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Сифилис
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Гонококковая инфекция
02
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
Хламидийные инфекции
03
X
X
X
X
 
X
X
X
 
 
 
 
 
 
Трихомоноз
04
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция
05
X
X
X
X
 
X
X
X
 
 
 
 
 
 
Аногенитальные (вен.) бородавки
06
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
Микроспория
07
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
Трихофития
08
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
Микозы кистей и стоп
09
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
Чесотка
10
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
 
 
 
(должность)
(Ф.И.О.)
 (подпись)
 
 "
 
 "
 
 20
 
 год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)