Район (город) по месту регистрации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование показателя |
N
строки |
1-ая
запись |
2-ая
запись |
3-ая
запись |
4-ая
запись |
5-ая
запись |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N записи акта о смерти |
01 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата регистрации: число, месяц, год |
02 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения: число, месяц, год |
03 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения: субъект Российской Федерации |
04 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол: муж. - 1, жен. - 2 |
05 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство |
06 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Семейное положение: |
07 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
состоял(а) в зарегистрированном браке - 1, не
состоял(а) в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 9 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Образование: |
08 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
профессиональное: высшее - 1, неполное высшее -
2, среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5, основное - 6,
начальное - 7, не имеет начального - 8, неизвестно - 9 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Занятость: |
09 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
был(а) занят(а) в экономике: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руководители и специалисты высшего уровня
квалификации - 1, прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3,
неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не был(а) занят(а) в экономике: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7,
работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9, прочие - 10, не
указано - 99 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее место жительства: |
10 |
код |
код |
код |
код |
код |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
субъект Российской Федерации, район, город
(внутригородской район, округ), пгт, сельская администрация, сельский
населенный пункт, улица, дом (корпус, строение) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата смерти: число, месяц, год |
11 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место смерти: субъект Российской Федерации, район, город
(внутригородской район, округ), пгт, сельская администрация, сельский
населенный пункт, улица, дом (корпус, строение) |
12 |
код |
код |
код |
код |
код |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Смерть наступила: на месте происшествия - 1, в машине скорой
помощи - 2, в стационаре - 3, дома - 4, в другом месте - 5 |
13 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для детей, умерших в возрасте до 1 года: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Масса тела ребенка при рождении |
14 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Каким по счету был ребенок у матери |
15 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Возраст матери |
16 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Смерть произошла: от заболевания - 1, несчастного случая, не
связанного с производством, - 2, несчастного случая, связанного с
производством, - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, в ходе военных действий -
6, в ходе террористических действий - 7, род смерти не установлен - 8 |
17 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Причина смерти: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
а) |
18 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
б) |
19 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в) |
20 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
г) |
21 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
д) |
22 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II. Смерть в результате ДТП наступила: на 8 - 30 сутки - 1, в
течение 7 суток - 2 |
23 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть,
- 1, врачом, лечившим умершего (врачом акушером-гинекологом, принимавшим
роды, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка, - для
мертворожденных и умерших в возрасте до 7 дней) - 2, фельдшером (акушеркой) -
3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5 |
24 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия, N медицинского свидетельства о смерти (перинатальной
смерти): |
25 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи: число, месяц, год |
26 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Окончательное - 1, предварительное - 2 |
27 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справочно: общее количество умерших | (чел.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего листов | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
E-mail: | " | " | 20 | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||