Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
Форма Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных
в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие
при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи Я, _______________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) "__" ________________________________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ____________________________________ (адрес места жительства гражданина либо законного представителя) при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в __________________________________________________________________ (полное наименование медицинской организации) отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - виды медицинских вмешательств): __________________________________________________________________ (наименование вида медицинского вмешательства) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Медицинским работником ___________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства. ___________ ______________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) ___________ ______________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника) "__" __________________ г.
(дата оформления)