Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

(приложение N 3 к Приказу Минздрава РФ от 20.12.2012 N 1177Н)
Редакция от 10.08.2015 — Действует с 18.09.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 20.12.2012 N 1177н

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1177н

                                                             Форма
 
       Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных
     в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,
  на которые граждане дают информированное добровольное согласие
     при выборе врача и медицинской организации для получения
                первичной медико-санитарной помощи
 
Я, _______________________________________________________________
                         (Ф.И.О. гражданина)
"__" ________________________________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: ____________________________________
                           (адрес места жительства гражданина либо
                                   законного представителя)
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в
__________________________________________________________________
          (полное наименование медицинской организации)
отказываюсь   от   следующих   видов   медицинских   вмешательств,
включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,
на которые граждане дают информированное добровольное согласие при
выборе  врача  и  медицинской  организации для получения первичной
медико-санитарной   помощи,   утвержденный   приказом Министерства
здравоохранения  и социального развития Российской Федерации от 23
апреля  2012  г.  N  390н  (зарегистрирован  Министерством юстиции
Российской  Федерации  5  мая  2012  г.  N  24082)  (далее  - виды
медицинских вмешательств):
__________________________________________________________________
         (наименование вида медицинского вмешательства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Медицинским работником ___________________________________________
                        (должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в  доступной  для  меня форме мне разъяснены возможные последствия
отказа  от  вышеуказанных  видов  медицинских  вмешательств, в том
числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне
разъяснено,  что  при  возникновении необходимости в осуществлении
одного  или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении
которых   оформлен   настоящий   отказ,   я   имею  право оформить
информированное  добровольное  согласие  на такой вид (такие виды)
медицинского вмешательства.
 
___________ ______________________________________________________
 (подпись)             (Ф.И.О. гражданина или законного
                           представителя гражданина)
 
___________ ______________________________________________________
 (подпись)             (Ф.И.О. медицинского работника)
 
"__" __________________ г.
     (дата оформления)