Приложение N 1
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 августа 2012 г. N 61н
Форма
Заявление о ввозе (вывозе) биологических
материалов, полученных при проведении клинического
исследования лекарственного препарата
для медицинского применения
От ______________ 20__ г. N _______________
Заявитель ______________________________________________________.
(наименование заявителя)
Прошу предоставить разрешение на ввоз (вывоз) биологических
материалов _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид ввозимого (вывозимого) биологического материала, количество
единиц
__________________________________________________________________
каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала, вид
упаковки
_________________________________________________________________,
для каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала)
полученных при проведении клинического исследования ______________
_________________________________________________________________,
(наименование лекарственного препарата для медицинского
применения)
проводимого на основании разрешения Министерства здравоохранения
Российской Федерации от ______________ N ________ по протоколу
клинического исследования лекарственного препарата для
медицинского применения N _______
__________________________________________________________________
(наименование протокола клинического исследования лекарственного
препарата для медицинского применения)
_________________________________________________________________.
(цели и сроки проведения клинического исследования лекарственного
препарата для медицинского применения)
Цель ввоза (вывоза) биологических материалов, полученных при
проведении клинического исследования лекарственного препарата для
медицинского применения: ________________________________________.
Наименование государства, в котором планируется проведение
клинического исследования лекарственного препарата для
медицинского применения: _________________________________________
_________________________________________________________________.
Место нахождения и полное наименование организации, в адрес
которой планируется осуществлять ввоз (вывоз) биологических
материалов, полученных при проведении клинического исследования
лекарственного препарата для медицинского применения: ____________
_________________________________________________________________.
Уполномоченный
представитель заявителя _________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)