Приложение N 3
к Порядку, утв. Постановлением ФСС РФ от 23.03.2004 N 27
(в ред. Постановления ФСС РФ от 12.08.2011 N 177)
Фонд социального страхования Российской Федерации
УВЕДОМЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя
Настоящее Уведомление выдано в соответствии с законодательством
Российской Федерации об обязательном социальном страховании от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний физическому
лицу _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Проживающему ______________________________________________________________
(адрес места жительства)
Паспортные данные:
Серия _________________________ номер паспорта ____________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
дата и место рождения _____________________________________________________
Состоит на налоговом учете в
___________________________________________________________________________
(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо
на учет по месту нахождения)
ИНН _______________________________________________________________________
(индивидуальный номер налогоплательщика)
и подтверждает регистрацию физического лица в качестве страхователя по
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний в связи с заключением гражданско-правового
договора в ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя ________________________________________
Код подчиненности _________________________________________________________
Дата регистрации __________________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата выдачи Уведомления _______________________
(число, месяц, год)
Руководитель территориального органа
Фонда социального страхования Российской Федерации
___________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.