Форма 11

"Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами" (приложение N 1 к приказу Росстата от 16.10.2013 N 410)
Редакция от 16.10.2013 — Действует с 16.10.2013
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за 2013 год

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ НАРКОЛОГИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
 
 за 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 11
юридические лица - наркологические больницы и наркологические диспансеры (институты, научные центры наркологии и психиатрии), психоневрологические диспансеры, реабилитационные центры, больницы и самостоятельные поликлиники, имеющие в своем составе наркологические (психоневрологические) отделения (кабинеты), обслуживающие наркологических пациентов:
10 января
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 16.10.2013 N 410
О внесении изменений (при наличии)
от __________ N __
от __________ N __
 
 
- органу местного самоуправления в сфере здравоохранения орган местного самоуправления в сфере здравоохранения:
до 10 февраля
- органу управления здравоохранения субъекта Российской Федерации орган управления здравоохранения субъекта Российской Федерации:
до 5 марта
- Минздраву России
 
Годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0609345
 
 
 
Число заболеваний наркологическими расстройствами, зарегистрированных организацией в 20
 
 г.
(1000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
N стр.
Код по МКБ 10
Зарегистрировано заболеваний в течение года:
Всего
из них - женщин
в том числе в возрасте (из гр. 4):
0 - 14 лет
15 - 17 лет
18 - 19 лет
20 - 39 лет
40 - 59 лет
60 лет и старше
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, - всего
01
F10 - F19
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: психотические расстройства, связанные с употреблением алкоголя (алкогольные психозы)
02
F10.03, F10.07, F10.4 - F10.6, F10.73, 75, 81, 91
 
 
 
 
 
 
 
 
из них амнестический синдром и резидуальные психотические расстройства
03
F10.6 F10.73, 75
 
 
 
 
 
 
 
 
синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм)
04
F10.2,3 F10.70 - 72, 74, 82, 92
 
 
 
 
 
 
 
 
из них со стадиями: начальная (I)
05
F10.2x1
 
 
 
 
 
 
 
 
средняя (II)
06
F10.2x2
 
 
 
 
 
 
 
 
конечная (III)
07
F10.2x3
 
 
 
 
 
 
 
 
синдром зависимости от наркотических веществ (наркомания)
08
F11.2-9 - F19.2-9H
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе вследствие употребления: опиоидов
09
F11.2 - F11.9
 
 
 
 
 
 
 
 
каннабиноидов
10
F12.2 - F12.9
 
 
 
 
 
 
 
 
кокаина
11
F14.2 - F14.9
 
 
 
 
 
 
 
 
других психостимуляторов
12
F15.2 - F15.9H
 
 
 
 
 
 
 
 
других наркотиков и их сочетаний
13
F13.2-9H; F169H; F18.2-9H; F19.2-9H
 
 
 
 
 
 
 
 
синдром зависимости от ненаркотических психоактивных веществ (токсикомания)
14
F13.2-9T - F16.2-9T F18.2-9T - F19.2-9T
 
 
 
 
 
 
 
 
Пагубное (с вредными последствиями) употребление: алкоголя
15
F10.1
 
 
 
 
 
 
 
 
наркотиков
16
F11.1 - F19.1H
 
 
 
 
 
 
 
 
ненаркотических ПАВ
17
F13.1T - F16.1T F18.1T - F19.1T
 
 
 
 
 
 
 
 
Из общего числа потребителей наркотиков (из стр. 08 и 16) - употребляют наркотики инъекционным способом
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Продолжение
Число заболеваний наркологическими расстройствами, зарегистрированных организацией в 20
 
 г.
(1000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
N стр.
Код по МКБ X
Из общего числа пациентов (гр. 4) - сельских жителей:
Всего
из них - женщин
в том числе в возрасте (из гр. 12):
0 - 14 лет
15 -17 лет
18 - 19 лет
20 - 39 лет
40 - 59 лет
60 лет и старше
1
2
3
12
13
14
15
16
17
18
19
Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, - всего
01
F10 - F19
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: психотические расстройства, связанные с употреблением алкоголя (алкогольные психозы)
02
F10.03, F10.07, F10.4 - F10.6, F10.73, 75, 81, 91
 
 
 
 
 
 
 
 
из них амнестический синдром и резидуальные психотические расстройства
03
F10.6 F10.73, 75
 
 
 
 
 
 
 
 
синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм)
04
F10.2,3 F10.70 - 72, 74, 82, 92
 
 
 
 
 
 
 
 
из них со стадиями: начальная (I)
05
F10.2x1
 
 
 
 
 
 
 
 
средняя (II)
06
F10.2x2
 
 
 
 
 
 
 
 
конечная (III)
07
F10.2x3
 
 
 
 
 
 
 
 
синдром зависимости от наркотических веществ (наркомания)
08
F11.2-9 - F19.2-9H
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе вследствие употребления: опиоидов
09
F11.2 - F11.9
 
 
 
 
 
 
 
 
каннабиноидов
10
F12.2 - F12.9
 
 
 
 
 
 
 
 
кокаина
11
F14.2 - F14.9
 
 
 
 
 
 
 
 
других психостимуляторов
12
F15.2 - F15.9H
 
 
 
 
 
 
 
 
других наркотиков и их сочетаний
13
F13.2-9H; F169H; F18.2-9H; F19.2-9H
 
 
 
 
 
 
 
 
синдром зависимости от ненаркотических психоактивных веществ (токсикомания)
14
F13.2-9T - F16.2-9T F18.2-9T - F19.2-9T
 
 
 
 
 
 
 
 
Пагубное (с вредными последствиями) употребление: алкоголя
15
F10.1
 
 
 
 
 
 
 
 
наркотиков
16
F11.1 - F19.1H
 
 
 
 
 
 
 
 
ненаркотических ПАВ
17
F13.1T - F16.1T F18.1T - F19.1T
 
 
 
 
 
 
 
 
Из общего числа потребителей наркотиков (из стр. 08 и 16) - употребляют наркотики инъекционным способом
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Число заболеваний наркологическими расстройствами, зарегистрированных организацией впервые в жизни в 20
 
 г.
(2000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
N стр.
Код по МКБ X
Из общего числа пациентов (гр. 4 т. 1000) - с диагнозом, установленным впервые в жизни:
Всего
из них - женщин
в том числе в возрасте (из гр. 4):
0 - 14 лет
15 - 17 лет
18 -19 лет
20 - 39 лет
40 - 59 лет
60 лет и старше
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, - всего
01
F10 - F19
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: психотические расстройства, связанные с употреблением алкоголя (алкогольные психозы)
02
F10.03, F10.07, F10.4 - F10.6, F10.73, 75, 81, 91
 
 
 
 
 
 
 
 
из них амнестический синдром и резидуальные психотические расстройства
03
F10.6 F10.73, 75
 
 
 
 
 
 
 
 
синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм)
04
F10.2,3 F10.70 - 72, 74, 82, 92
 
 
 
 
 
 
 
 
из них со стадиями: начальная (I)
05
F10.2x1
 
 
 
 
 
 
 
 
средняя (II)
06
F10.2x2
 
 
 
 
 
 
 
 
конечная (III)
07
F10.2x3
 
 
 
 
 
 
 
 
синдром зависимости от наркотических веществ (наркомания)
08
F11.2-9 - F19.2-9H
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе вследствие употребления: опиоидов
09
F11.2 - F11.9
 
 
 
 
 
 
 
 
каннабиноидов
10
F12.2 - F12.9
 
 
 
 
 
 
 
 
кокаина
11
F14.2 - F14.9
 
 
 
 
 
 
 
 
других психостимуляторов
12
F15.2 - F15.9H
 
 
 
 
 
 
 
 
других наркотиков и их сочетаний
13
F13.2-9H; F169H; F18.2-9H; F19.2-9H
 
 
 
 
 
 
 
 
синдром зависимости от ненаркотических психоактивных веществ (токсикомания)
14
F13.2-9T - F16.2-9T F18.2-9T - F19.2-9T
 
 
 
 
 
 
 
 
Пагубное (с вредными последствиями) употребление: алкоголя
15
F10.1
 
 
 
 
 
 
 
 
наркотиков
16
F11.1 - F19.1H
 
 
 
 
 
 
 
 
ненаркотических ПАВ
17
F13.1T - F16.1T F18.1T - F19.1T
 
 
 
 
 
 
 
 
Из общего числа потребителей наркотиков (из стр. 08 и 16) - употребляют наркотики инъекционным способом
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Продолжение
Число заболеваний наркологическими расстройствами, зарегистрированных организацией впервые в жизни в 20
 
 г.
(2000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
N стр.
Код по МКБ X
Из числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом (гр. 4) - сельских жителей:
Всего
из них - женщин
в том числе в возрасте (из гр. 12):
0 - 14 лет
15 - 17 лет
18 - 19 лет
20 -39 лет
40 - 59 лет
60 лет и старше
1
2
3
12
13
14
15
16
17
18
19
Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, - всего
01
F10 - F19
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: психотические расстройства, связанные с употреблением алкоголя (алкогольные психозы)
02
F10.03, F10.07, F10.4 - F10.6, F10.73, 75, 81, 91
 
 
 
 
 
 
 
 
из них амнестический синдром и резидуальные психотические расстройства
03
F10.6 F10.73, 75
 
 
 
 
 
 
 
 
синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм)
04
F10.2,3 F10.7072, 74, 82, 92
 
 
 
 
 
 
 
 
из них со стадиями: начальная (I)
05
F10.2x1
 
 
 
 
 
 
 
 
средняя (II)
06
F10.2x2
 
 
 
 
 
 
 
 
конечная (III)
07
F10.2x3
 
 
 
 
 
 
 
 
синдром зависимости от наркотических веществ (наркомания)
08
F11.2-9 - F19.2-9H
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе вследствие потребления: опиоидов
09
F11.2 - F11.9
 
 
 
 
 
 
 
 
каннабиноидов
10
F12.2 - F12.9
 
 
 
 
 
 
 
 
кокаина
11
F14.2 - F14.9
 
 
 
 
 
 
 
 
других психостимуляторов
12
F15.2 - F15.9H
 
 
 
 
 
 
 
 
других наркотиков и их сочетаний
13
F13.2-9H; F169H; F18.2-9H; F19.2-9H
 
 
 
 
 
 
 
 
синдром зависимости от ненаркотических психоактивных веществ (токсикомания)
14
F13.2-9T - F16.2-9T F18.2-9T - F19.2-9T
 
 
 
 
 
 
 
 
Пагубное (с вредными последствиями) употребление: алкоголя
15
F10.1
 
 
 
 
 
 
 
 
наркотиков
16
F11.1 - F19.1H
 
 
 
 
 
 
 
 
ненаркотических ПАВ
17
F13.1T - F16.1T F18.1T - F19.1T
 
 
 
 
 
 
 
 
Из общего числа потребителей наркотиков (из стр. 08 и 16) - употребляют наркотики инъекционным способом
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Обследование зарегистрированных пациентов на наличие гемоконтактных инфекций
(4000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
N стр.
Из общего числа зарегистрированных пациентов (табл. 1000) имеют позитивный статус:
по ВИЧ-инфекции
по гепатиту C
по гепатиту B
всего
(из гр. 4)
детей 15 - 17 лет (из гр. 7)
всего
(из гр. 4)
детей 15 - 17 лет (из гр. 7)
всего
(из гр. 4)
детей 15 - 17 лет (из гр. 7)
1
2
3
4
5
6
7
8
Синдром зависимости от наркотических веществ - наркомания (из стр. 08 табл. 1000)
01
 
 
 
 
 
 
Употребление наркотиков с вредными последствиями (из стр. 16 табл. 1000)
02
 
 
 
 
 
 
Потребители инъекционных наркотиков (из стр. 01, 02 табл. 4000)
03
 
 
 
 
 
 
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 E-mail:
 
 "
 
 "
 
 20
 
 г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)