Приложение
к Приказу Минприроды России
от 01.08.2013 N 269
Форма ходатайства
об изъятии для государственных и муниципальных нужд
земельных участков, необходимых для ведения работ, связанных
с пользованием недрами, у собственников, землепользователей,
землевладельцев и арендаторов земельных участков
Сведения о пользователе недр
Для юридического лица: Организационно-правовая форма и полное наименование пользователя недр ___________ Сокращенное наименование пользователя недр _______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ адрес (местонахождение) пользователя недр __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ банковские реквизиты пользователя недр
Для индивидуального предпринимателя: Фамилия _______________________________ Имя ___________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ банковские реквизиты пользователя недр __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ адрес (место жительства) пользователя недр Сведения о документе, удостоверяющем личность пользователя недр:
Кем выдан __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Сведения о государственном контракте на выполнение работ
по геологическому изучению недр (в том числе региональному),
заключенном Федеральным агентством по недропользованию,
при изъятии земельного участка, необходимого
для проведения указанных работ
Дата заключения государственного контракта _______________________
Номер государственного контракта _________________________________
Наименование государственного контракта __________________________
Реквизиты лицензии на право пользования недрами
Государственный регистрационный номер ____________________________
Дата регистрации лицензии ________________________________________
Местоположение предоставленного в пользование участка недр _______
Наименование участка недр ________________________________________
Вид пользования недрами __________________________________________
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка, предполагаемого к изъятию __
__________________________________________________________________
(за исключением случаев, когда земельный участок предстоит образовать) Информация о необходимости ведения на предполагаемом к изъятию земельном участке работ, связанных с пользованием недрами, в соответствии с утвержденным в установленном порядке техническим проектом разработки месторождений полезных ископаемых или иной проектной документацией на выполнение работ, связанных с пользованием участками недр (за исключением случаев проведения работ по региональному геологическому изучению недр) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сведения об отсутствии у заявителя прав на земельный участок, предполагаемый к изъятию, а также об отсутствии возможности получения таких прав иными способами, кроме способов, предусмотренных Положением о подготовке и рассмотрении ходатайств об изъятии земельных участков, необходимых для ведения работ, связанных с пользованием недрами, а также принятии решений об их изъятии, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2013 N 294 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ К ходатайству прилагаются следующие документы (приложение): а) копии учредительных документов пользователя недр; б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени пользователя недр (в случае, если ходатайство подписывается представителем пользователя недр); в) схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории (в случае, если земельный участок, подлежащий изъятию, предстоит образовать); г) копия утвержденного в установленном порядке технического проекта разработки месторождений полезных ископаемых или иной проектной документации на выполнение работ, связанных с пользованием участками недр (за исключением случаев проведения работ по региональному геологическому изучению недр). __________________________________________ Печать организации (фамилия и инициалы уполномоченного лица, подпись)