Приложение
к Указанию Банка России
от 20 января 2014 года N 3176-У
"О порядке формирования списка
лиц, сведения о которых подлежат
внесению в единый реестр
ответственных актуариев
без проведения аттестации"
(рекомендуемый образец)
Заявление о включении в список лиц,
сведения о которых подлежат внесению в единый реестр
ответственных актуариев без проведения аттестации
1. Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) _______________
__________________________________________________________________
2. Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) <1>
__________________________________________________________________
3. Адрес регистрации по месту жительства (адрес регистрации по
месту пребывания, адрес места фактического проживания) ___________
__________________________________________________________________
4. Номер контактного телефона ____________________________________
5. Адрес электронной почты _______________________________________
6. Наличие высшего математического (технического) или
экономического образования <2> ___________________________________
7. Информация об отсутствии неснятой или непогашенной судимости за
преступления в сфере экономики, а также за преступления средней
тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления <3> __________________
8. Место работы и должность на момент заполнения заявления _______
__________________________________________________________________
9. Наличие документа от работодателя, подтверждающего безупречную
деловую репутацию ________________________________________________
10. Сведения о деятельности в области проведения актуарных
расчетов
Количество полных лет стажа _________ Дополнительная информация и (или) документы, которые могут быть представлены кандидатом: сведения об актуарной деятельности в 2011 - 2013 годах ___________ _________________________________________________________________; сведения об опыте работы главным (основным) актуарием организации и (или) о руководстве деятельностью в области проведения актуарных расчетов в 2012 - 2013 годах _____________________________________ _________________________________________________________________; сведения об успешном прохождении экзаменов по актуарной деятельности ____________________________________________________; рекомендация от организации, входящей на правах действительного члена в Международную актуарную ассоциацию ______________________; рекомендация от объединения субъектов актуарной деятельности ____; рекомендация от объединения субъектов страхового дела ___________; рекомендация от саморегулируемой организации негосударственных пенсионных фондов _______________________________________________; сведения о наличии опыта научно-педагогической деятельности и (или) опыта выполнения научно-исследовательских работ по актуарной тематике, и (или) научных изданий (монографий, книг), учебных изданий по актуарной деятельности _______________________________. Я, ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество кандидата) осведомлен о том, что включение моей кандидатуры в список лиц, сведения о которых подлежат внесению в единый реестр ответственных актуариев без проведения аттестации, влечет возникновение обязанности принять участие в подготовке программы квалификационного экзамена для лиц, имеющих желание вступить в саморегулируемые организации актуариев, в соответствии с частью 2 статьи 17 Федерального закона от 2 ноября 2013 года N 293-ФЗ "Об актуарной деятельности в Российской Федерации". Я заверяю, что информация, приведенная мною в настоящем заявлении, является достоверной и полной. О проверке Банком России достоверности заявления и прилагаемых к нему документов, а также об обработке персональных данных, включая их опубликование на официальном сайте Банка России в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", извещен (извещена). "__" ______ 2014 года _______________________/___________________/ (личная подпись (инициалы, фамилия) кандидата) __________________________________ <1> Представляется копия соответствующего документа, удостоверяющего личность. Кандидат, являющийся иностранным гражданином, также представляет копию миграционной карты и (или) документа, подтверждающего право иностранного гражданина на пребывание (проживание) в Российской Федерации, в случае если их наличие предусмотрено законодательством Российской Федерации. <2> Предоставляется копия документа о высшем профессиональном образовании. Если кандидат получил образование в иностранном государстве, требующее официального подтверждения на территории Российской Федерации в целях предоставления его обладателю доступа к осуществлению профессиональной деятельности в Российской Федерации, кандидат представляет свидетельство о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации, выданное в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2013, N 19, ст. 2326; N 23, ст. 2878; N 27, ст. 3462; N 30, ст. 4036; N 48, ст. 6165). <3> Представляется справка, выдаваемая в соответствии с приказом МВД России от 7 ноября 2011 года N 1121 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования", зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 5 декабря 2011 года N 22509, 18 апреля 2013 года N 28199 (Российская газета от 11 января 2012 года, от 30 апреля 2013 года).