Приложение 3
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Минэкономразвития России
от 03.10.2013 N 570
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предварительном согласовании места размещения объекта
В _________________________________
(Росимущество, территориальный
орган Росимущества)
от ________________________________
(для юридических лиц -
полное наименование,
организационно-правовая форма,
для физических лиц -
Ф.И.О., паспортные данные)
______________ (далее - заявитель).
Адрес заявителя:
___________________________________
(местонахождение юридического лица,
место регистрации физического лица)
Телефон (факс) заявителя:
___________________________________
1. Прошу утвердить акт выбора земельных участков площадью ___ га,
расположенных _____________, в соответствии со схемой расположения
земельных участков на кадастровом плане территории,
утвержденной ________________ <1>.
2. Прошу согласовать место размещения объекта _______________ <2>.
Приложение: документы, указанные в пункте 2.13 приказа
Минэкономразвития России "Об утверждении Административного
регламента по предоставлению Федеральным агентством по управлению
государственным имуществом государственной услуги по
предоставлению земельных участков для целей, связанных со
строительством".
Заявитель: _________________________________ _______________
(Ф.И.О., должность представителя (подпись)
юридического лица;
Ф.И.О. физического лица)
"__" ___________ 20__ г. М.П.
<1> Указывается, кем утверждено, и реквизиты документа.
<2> Указывается наименование объекта.