Приложение 3
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Минэкономразвития России
от 03.10.2013 N 569
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ
о предоставлении земельного участка, на котором
расположены объекты недвижимости, на праве аренды,
безвозмездного срочного пользования или постоянного
(бессрочного) пользования
В ______________________________________
(Росимущество, территориальный орган
Росимущества)
от _____________________________________
(для юридических лиц - полное
наименование, организационно-правовая
форма, сведения о государственной
регистрации; для физических лиц -
фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) (далее - заявитель)
Адрес заявителя(ей):
_______________________________________.
(местонахождение юридического лица,
место регистрации физического лица)
Телефон (факс) заявителя(ей):
_______________________________________.
Прошу(сим) предоставить на _____________________________ земельный
(указывается право аренды,
безвозмездного срочного
пользования или постоянного
(бессрочного) пользования)
участок площадью ___________________________ га, кадастровый номер
________________, на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости,
принадлежащие мне (нам) на праве ______________ (далее - Земельный
участок).
1. Сведения о Земельном участке:
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:
1.2 Категория Земельного участка и вид разрешенного использования: _________________________________________________________________. 1.3. Ограничения использования и обременения Земельного участка: _________________________________________________________________. 1.4. Вид права, на котором используется Земельный участок: _________________________________________________________________. (аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.) 1.5. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует Земельный участок: _________________________. (название, номер, дата выдачи, выдавший орган) 2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на Земельном участке: 2.1. Перечень объектов недвижимости:
На Земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в пользовании иных лиц. Приложение: _____________________. Заявитель: ______________________________________ ______________ (Ф.И.О., должность представителя (подпись) юридического лица Ф.И.О. физического лица) "__" _____________ 20__ г. М.П.