Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
Федеральной миграционной службой государственной
услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство в Российской Федерации
(в ред. Приказа ФМС РФ от 24.02.2015 N 71)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО <1>
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических
средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений,исправлений
и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст,
выполненный от руки, должен быть разборчивым.
_________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной
службы)
Регистрационный номер_____________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным
лицом)
<1> Проставляется печать территориального органа ФМС России. Прошу выдать мне вид на жительство. Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением ________________ __________________________________________________________________ Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)__________________ __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского __________________________________________________________________ (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с __________________________________________________________________
документом, удостоверяющим личность),в случае изменения __________________________________________________________________ (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, __________________________________________________________________
имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)<1>
<1> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии)иностранного гражданина, обратившегося с заявлением. 2. Число, месяц, год и место рождения_____________________________ __________________________________________________________________ 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)__________________________________ __________________________________________________________________ (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) 4. Пол____________________________________________________________ (мужской, женский) 5. Документ, удостоверяющий личность______________________________ __________________________________________________________________ (номер и серия документа, кем и когда выдан) 6. Национальность_________________________________________________ (указывается по желанию) 7. Вероисповедание________________________________________________ (указывается по желанию) 8. Семейное положение ____________________________________________ (женат (замужем), холост (незамужняя), _______________________ __________________________________________ разведен(а),номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи) 9.Близкие родственники (муж(жена), родители, дети, братья, сестры:
10.Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях,осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования"<1>
<1> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так,как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения),ее (его) место нахождения.
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)______ __________________________________________________________________ (номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, __________________________________________________________________ наименование органа, его выдавшего) 13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации_________________________________________________________ (если да, то указать) __________________________________________________________________ когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) 14. Адрес места жительства (пребывания), телефон__________________ __________________________________________________________________ Вместе с заявлением представляю следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен. ____ _________________20___ г. _________________________________ (дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется проставляется в присутствии заявителем в должностного лица) присутствии должностного лица) Заявление принято к рассмотрению "___"_____________ 20___г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. ___________________________ ___________ ______________________ (должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)
сотрудника, принявшего
документы)