Заявление о продлении срока действия вида на жительство

(приложение N 6 к Административному регламенту, утв. Приказом ФМС РФ от 22.04.2013 N 215)
Редакция от 09.07.2014 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФМС РФ от 22.04.2013 N 215

Приложение N 6
к Административному регламенту предоставления
Федеральной миграционной службой государственной
услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство в Российской Федерации

                                                             ФОРМА
 
                  ________________________________________________
                 (наименование территориального органа ФМС России)
 

    ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО <1>


<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических
средств    (пишущих    машинок,    компьютеров)    без сокращений,
аббревиатур,  исправлений  и  прочерков.  Ответы на вопросы должны
быть  исчерпывающими.  Текст,  выполненный  от  руки,  должен быть
разборчивым.
 
Прошу  продлить  срок  действия вида на жительство мне и/или моему
сыну,  моей  дочери, моему усыновленному ребенку/лицу, над которым
установлена   моя   опека   (попечительство)/лицу, находящемуся на
государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть).
 
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)__________________
                                                 фамилия, имя,
__________________________________________________________________
 отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского
__________________________________________________________________
 алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),
__________________________________________________________________
 в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние
__________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества,причину и дату изменения
2. Число, месяц, год и место рождения_____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете
в настоящее время (имели прежде)__________________________________
                                 (где, когда и на каком основании
__________________________________________________________________
                       приобретено, утрачено)
4. Пол ___________________________________________________________
                           (мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность______________________________
                                         (номер и серия
__________________________________________________________________
                   документа,кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства, телефон________________________________
__________________________________________________________________
7. Семейное положение ____________________________________________
                          (женат (замужем), холост (незамужняя),
__________________________________________________________________
разведен (а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место
                                выдачи)
8. Сведения  о  детях,  не  достигших  18-летнего  возраста  или о
лицах,признанных     недееспособными     или     ограниченных    в
дееспособности,   которым   срок   действия   вида   на жительство
продлевается  одновременно  с заявителем, либо в отношении которых
подано заявление:
 
 Отношение 
к заявителю
 
Фамилия, 
  имя, 
отчество
 
  Год и 
  место 
рождения
 
Гражданство 
(подданство) 
  Адрес 
   места 
проживания
 
  Место 
 работы, 
  учебы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9. Место работы (обучения), занимаемая должность__________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Вид  и  величина дохода на территории Российской  Федерации на
день обращения с заявлением:
 
Вид дохода 
    Величина дохода 
(в рублях, иностранной 
        валюте)
1. Доход по основному месту работы 
 
2. Доход от иной деятельности 
 
3. Доход от вкладов в банках и 
иных кредитных организациях 
 
4. Доход от ценных бумаг и долей участия 
в коммерческих организациях 
 
5. Пенсии, стипендии и иные социальные 
выплаты или доходы (указать какие)
 
 
6. Иные виды дохода
 
 
 
11. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого  или  особо  тяжкого  преступления за пределами Российской
Федерации_________________________________________________________
             (если да, то указать когда  и где осужден, срок
__________________________________________________________________
                 наказания,  дату  отбытия  наказания)
 Я  предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть
отказано  в  случаях,предусмотренных статьей 9 Федерального закона
от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации".
С  обработкой,  передачей  и  хранением моих персональных данных в
целях  и  объеме,необходимых  для  получения  вида  на жительство,
согласен.
Достоверность изложенных сведений подтверждаю.
"____"_______________ 20___г.  ___________________________________
(дата   подачи   заявления)   (подпись   заявителя проставляется в
                                   присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "___"____________________ 20___г.
Правильность заполнения заявления  проверил,  подлинность  подписи
заявителя подтверждаю_____________________________________________
                       (должность, фамилия, инициалы
__________________________________________________________________

     уполномоченного должностного лица, принявшего заявление и
__________________________________________________________________
                               документы)