Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Минкультуры РФ от 30.07.2012 N 811
(ред. от 24.07.2013 с изменениями, вступившими в силу с 10.01.2014)
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минкультуры РФ от 30.07.2012 N 811
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минкультуры РФ от 30.07.2012 N 811
Приложение N 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к Административному регламенту | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(в ред. Приказа Минкультуры РФ от 24.07.2013 N 1041) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ФОРМА | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководителю Органа охраны <1> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес Органа охраны) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ ПО СОХРАНЕНИЮ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ (ПАМЯТНИКА ИСТОРИИ И КУЛЬТУРЫ) НАРОДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ <2> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН/ОГРНИП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) заявителя: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Республика,
область, район) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп. | офис | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес заявителя: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Индекс) |
(Республика, область, район) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп. | офис | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный телефон: (включая код города) | факс | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сайт/Эл. почта: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия | Регистрационный номер |
Дата выдачи |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (на проведение противоаварийных работ либо работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта <3>) федерального значения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование объекта культурного наследия: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Республика, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп. | офис | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
указать перечень работ <5> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
научно-проектная и (или) проектная документация (письмо-согласование) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать, какой орган государственной охраны объекта культурного наследия) | (дата и номер) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заказчиком работ является: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения заказчика: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Республика, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп. | офис | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение работ по сохранению Объекта) (нужное отметить - "V") | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выдать лично на руки <4> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
направить по почте | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
направить на электронный адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение: <6> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копия договора на разработку научно-проектной и (или) проектной документации по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сохранению объекта культурного наследия в | экз. на | л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
шурфов и зондажей в | экз. на | л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копии титульных листов научно-проектной и (или) проектной в документации по сохранению объекта культурного наследия или копия письма о согласовании документации органом | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
охраны объекта культурного наследия в | экз. на | л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копия договора на проведение авторского надзора в | экз. на | л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копия договора на проведение технического надзора в | экз. на | л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в | экз. на | л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в | экз. на | л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в | экз. на | л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в | экз. на | л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проектная документация в | экз. на | л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
технический отчет о состоянии объекта культурного наследия в | экз. на | л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Должность) | (Подпись) М.П | Ф.И.О. полностью | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<1> Наименование структурного подразделения. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<3> Указать в случае проведения таких работ. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<5> указывается конкретный вид работы, в соответствии с научно-проектной и (или) проектной документацией | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<6> нужное отметить - "V" | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||