Приложение N 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. N 73
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 20.02.2014 N 103н)
ПРОТОКОЛ ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО "__" _________ 200_ Г. С _________________________________________ (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего) _____________________________ "__" ____________ 200_ г. (место составления протокола) Осмотр начат в __ час. __ мин. Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ________ __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование _________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __, организации) __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос) произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______ __________________________________________________________________ (наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая) с ________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего) __________________________________________________________________ Осмотр проводился в присутствии __________________________________ (процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: __________________________________________________________________ другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) __________________________________________________________________ В ходе осмотра установлено: 1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра __________________________________________________________________ (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение _________________________________________________________________; существа изменений) 2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай ________________________________________________ (точное указание рабочего места, тип (марка), __________________________________________________________________ инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования) _________________________________________________________________; 2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда ________________________ <*>; 2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) ________ <*>; 3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма __________________________________________________________________ (указать конкретно их наличие и состояние) _________________________________________________________________; 4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности _____________________________________________________ (блокировок, средств _________________________________________________________________; сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.) 5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший __________________________________________________________________ (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
и других средств индивидуальной защиты, их соответствие __________________________________________________________________ нормативным требованиям) _________________________________________________________________; 6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________; 7) состояние освещенности и температуры __________________________ (наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние) __________________________________________________________________ _________________________________________________________________; 8) _______________________________________________________________ __________________________________________________________________ В ходе осмотра проводилась _______________________________________ (фотосъемка, видеозапись и т.п.) С места происшествия изъяты ______________________________________ (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов) К протоколу осмотра прилагаются __________________________________ (схема места происшествия, фотографии и т.п.) Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ______________________________________________________ __________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) заявления _________________________. Содержание заявлений: _______ (поступили, не поступили) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _______________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия) _______________________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия) _______________________________________ С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________ (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата) Протокол прочитан вслух __________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата) Замечания к протоколу ____________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Протокол составлен _______________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается "не проводилась", пункт 2.2 не заполняется.