Форма 7

"Протокол осмотра места несчастного случая" (приложение N 1 к постановлению Минтруда РФ от 24.10.2002 N 73)
Редакция от 20.02.2014 — Документ не действует

Приложение N 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. N 73
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 20.02.2014 N 103н)

Форма 7

                             ПРОТОКОЛ
          ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО
"__" _________ 200_ Г. С _________________________________________
                         (фамилия, инициалы, профессия (должность)
                                    пострадавшего)
 
_____________________________            "__" ____________ 200_ г.
(место составления протокола)
 
                                  Осмотр начат   в __ час. __ мин.
                                  Осмотр окончен в __ час. __ мин.
 
    Мною, председателем   (членом)   комиссии   по   расследованию
несчастного случая на производстве, образованной приказом ________
__________________________________________________________________
        (фамилия, инициалы работодателя - физического лица
                        либо наименование
_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,
         организации)
__________________________________________________________________
            (должность, фамилия, инициалы председателя
             (члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______
__________________________________________________________________
           (наименование организации и ее структурного
       подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -
            физического лица; дата несчастного случая)
с ________________________________________________________________
     (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
__________________________________________________________________
Осмотр проводился в присутствии __________________________________
                                     (процессуальное положение,
                                    фамилии, инициалы других лиц,
                                       участвовавших в осмотре:
__________________________________________________________________
        другие члены комиссии по расследованию несчастного
              случая, доверенное лицо пострадавшего,
                          адвокат и др.)
__________________________________________________________________
 
                   В ходе осмотра установлено:
 
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на
момент осмотра
__________________________________________________________________
        (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего
       или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
_________________________________________________________________;
                       существа изменений)
2) описание    рабочего    места    (агрегата,   машины,   станка,
транспортного средства  и  другого  оборудования),  где  произошел
несчастный случай ________________________________________________
                    (точное указание рабочего места, тип (марка),
__________________________________________________________________
        инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,
      станка, транспортного средства и другого оборудования)
_________________________________________________________________;
 2.1.  Сведения  о  проведении  специальной оценки условий труда
(аттестации   рабочих   мест   по   условиям   труда)  с указанием
индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий
труда ________________________ <*>;
 2.2.  Сведения  об  организации, проводившей специальную оценку
условий   труда   (аттестацию   рабочих   мест  по условиям труда)
(наименование, ИНН) ________ <*>;
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента,  приспособления и  других  предметов,  которыми  была
нанесена травма
__________________________________________________________________
            (указать конкретно их наличие и состояние)
_________________________________________________________________;
4) наличие  и  состояние  защитных  ограждений  и  других  средств
безопасности _____________________________________________________
                              (блокировок, средств
_________________________________________________________________;
       сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
              (занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие  и  состояние  средств индивидуальной защиты,  которыми
пользовался пострадавший
__________________________________________________________________
         (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
     и других средств индивидуальной защиты, их соответствие
__________________________________________________________________
                     нормативным требованиям)
_________________________________________________________________;
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
7) состояние освещенности и температуры __________________________
                                             (наличие приборов
                                            освещения и обогрева
                                         помещений и их состояние)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
8) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась _______________________________________
                              (фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты ______________________________________
                                   (перечень и индивидуальные
                               характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются __________________________________
                                    (схема места происшествия,
                                        фотографии и т.п.)
Перед началом,  в ходе либо по окончании осмотра от участвующих  в
осмотре лиц ______________________________________________________
__________________________________________________________________
         (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
          (поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                           _______________________________________
                              (подпись, фамилия, инициалы лица,
                           проводившего осмотр места происшествия)
                           _______________________________________
                            (подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
                                   участвовавших в осмотре
                                     места происшествия)
                           _______________________________________
 
С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________
                                     (подписи, фамилии, инициалы
                                       участвовавших в осмотре
                                             лиц, дата)
Протокол прочитан вслух __________________________________________
                            (подпись, фамилия, инициалы лица,
                                проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу ____________________________________________
                          (содержание замечаний либо указание
                                    на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Протокол составлен _______________________________________________
                     (должность, фамилия, инициалы председателя
                       (члена) комиссии, проводившего осмотр,
                                   подпись, дата)

<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается "не проводилась", пункт 2.2 не заполняется.