Форма 1

 
                            ИЗВЕЩЕНИЕ
        О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ
      СЛУЧАЕ, НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ) <*>
 

    <*> Передается  в течение суток после происшествия несчастного
случая в органы и организации,  указанные в статье  228  Трудового
кодекса Российской Федерации,  по телефону,  факсом,  телеграфом и
другими имеющимися средствами связи.
 
1. _______________________________________________________________
           (наименование организации, ее ведомственная
             и отраслевая принадлежность (код основного вида
__________________________________________________________________
        деятельности по ОКВЭД), место нахождения и юридический
                    адрес; фамилия и инициалы
__________________________________________________________________
       работодателя - физического лица, его регистрационные
                 данные, вид производства, адрес,
__________________________________________________________________
                          телефон, факс)
2. _______________________________________________________________
           (дата и время (местное) несчастного случая,
        выполнявшаяся работа <**>, краткое описание места
__________________________________________________________________
       происшествия и обстоятельств, при которых произошел
                        несчастный случай)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
            (число пострадавших, в том числе погибших)
4. _______________________________________________________________
        (фамилия, инициалы и профессиональный статус <**>
             пострадавшего (пострадавших), профессия
__________________________________________________________________
       (должность) <**>, возраст - при групповых несчастных
                 случаях указывается для каждого
__________________________________________________________________
                     пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
          (характер <**> и тяжесть повреждений здоровья,
            полученных пострадавшим (пострадавшими), -
__________________________________________________________________
           при групповых несчастных случаях указывается
               для каждого пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    <**> При  передаче извещения отмеченные сведения указываются и
кодируются в соответствии с установленной классификацией.
 
6. _______________________________________________________________
         (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,
                 дата и время передачи извещения)
7. _______________________________________________________________
         (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
                дата и время получения извещения)