Справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника

(приложение N 2 к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 17.07.2014 N 672)
Редакция от 17.07.2014 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 7 дней после дня официального опубликования Постановления Правительства РФ от 17.07.2014 N 672

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Правилам определения стойкой утраты
трудоспособности сотрудников учреждений и
органов уголовно-исполнительной системы,
федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы,
органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных
веществ и таможенных органов Российской Федерации

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

СПРАВКА
О СТОЙКОЙ УТРАТЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ СОТРУДНИКА
от ___ ___________ 20___ г. N ____
(один экземпляр направляется в медицинскую организацию, направившую сотрудника на медико-социальную экспертизу, второй экземпляр направляется сотруднику)

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения

(число, месяц, год)
 
(место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть)
установлена стойкая утрата трудоспособности  
  (дата установления стойкой утраты трудоспособности)

оборотная сторона

Пункты перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых устанавливается стойкая утрата трудоспособности сотрудника:

(указываются прописью)

Дата выдачи справки:

Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина N ___

Руководитель бюро (главного бюро, федерального бюро) медико-социальной экспертизы      
  (подпись)   (расшифровка подписи)
М.П.