Ходатайство о признании беженцем на территории Российской Федерации

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. Приказом ФМС РФ от 19.08.2013 N 352)
Редакция от 19.08.2013 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФМС РФ от 19.08.2013 N 352

Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений
о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации

              Форма ходатайства о признании беженцем 
                на территории Российской Федерации)
Принято: 
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(дата, наименование территориального органа
ФМС России, фамилия и должность сотрудника,
принявшего ходатайство)
 
                            ХОДАТАЙСТВО
     о признании беженцем на территории Российской Федерации
 
Я, _______________________________________________________________
               (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
прошу признать меня беженцем на территории Российской Федерации.
    Государство    гражданской    принадлежности    (для   лиц без
гражданства - страна прежнего обычного местожительства) __________
    Дата и место рождения ________________________________________
    Со  мной  прибыли  (указать членов семьи либо лиц, находящихся
под опекой, не достигших возраста восемнадцати лет):
 
N 
 Фамилия, имя (имена), 
отчество (при наличии)
Дата и место 
рождения
    Степень родства    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    Я  и  члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не
достигшие  возраста  восемнадцати  лет,  ознакомлены  с  правами и
обязанностями, определенными Федеральным законом "О беженцах".
 
"__" _________________ г.                Подпись _________________
 
Перевод с русского языка сделан              _____________________
                                             (подпись переводчика)
 
С моих слов записано верно                   _____________________
                                               (подпись заявителя)