Заявление о предоставлении разрешения

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом Минприроды РФ от 09.06.2014 N 259)
Редакция от 09.06.2014 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минприроды РФ от 09.06.2014 N 259

Приложение N 2
к Административному регламенту Федеральной службы
по надзору в сфере природопользования по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений на ввоз в Российскую Федерацию или транзит
через территорию Российской Федерации ядовитых веществ
Оформляется на бланке Заявителя (для индивидуальных предпринимателей, при его наличии)
1. Заявление о предоставлении Разрешения
 
2. Предполагаемый срок поставки
исх.от
 
 N
 
 
ДД.ММ.ГГГГ
 по ДД.ММ.ГГГГ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Вид перемещения <*>
4. Контракт на поставку от
 
N
 
,
 
заключен с
 
 на срок до
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Заявитель (полное и сокращенное наименования, адрес (местонахождение), контактный телефон,
ИНН, КПП, БИК)
 
6. Наименование вещества <**>, его описание
7. Страна происхождения, фирма
 
 
8.Количество
9.Единица измерения
10. Код ТН ВЭД ТС
11. Порядковый номер вещества в разделе 2.13 Единого перечня товаров <***>
 
 
 
 
12. Потребитель (полное и сокращенное наименования, адрес (местонахождение))
 
13. Страна отправления
14. Страна назначения (конечного использования)
15. Страна (страны) транзита
 
 
 
16. Описание маршрута перемещения ядовитого вещества по территории Российской Федерации, с указанием вида (видов) используемого для перемещения транспорта, а также наименований и адресов эксплуатирующих их организаций.
 
17. Цель и место использования
 
18. Настоящим гарантирую, что применяемые для перевозки ядовитых веществ: транспорт, тара и упаковка, а также маркировка и сопроводительная и эксплуатационная документация обеспечивают безопасность процессов и их обращения.
 
19. Государственная пошлина за выдачу разрешения на ввоз в Российскую Федерацию ядовитых
веществ оплачена платежным поручением от
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20. К заявлению прилагается следующие документы по описи:
 
21. Ответственнойзадостоверность предоставленнойинформации является организация-Заявитель.
 
 
 
 
Уполномоченное лицо заявителя Ф.И.О., Должность
Подпись и печать
Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<*> В позиции указывается конкретное намерение на ввоз в Российскую Федерацию или транзит через территорию Российской Федерации.
<**> Юридические лица, осуществляющие ввоз или транзит регулируемых ядовитых веществ, не являющихся прекурсорами наркотических средств и психотропных веществ, обязаны наряду с их фирменными названиями (синонимами) указывать одновременно непатентованное международное название этих веществ.
<***> Единый перечень товаров, к которым применяются запреты или ограничения на ввоз или вывоз государствами - членами Таможенного союза в рамках Евразийского экономического сообщества в торговле с третьими странами, утвержденного решением Коллегии Евразийской экономической комиссии от 16 августа 2012 г. N 134 "О нормативных правовых актах в области нетарифного регулирования"