Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
Федеральной миграционной службой государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ <*>
<*>Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок,компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. __________________________________________________________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) Регистрационный номер ___________________________________________ (заполняется уполномоченным должностным лицом)
<*> Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,установленной на 20__год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _______________ __________________________________________________________________ Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)__________________ (фамилия, имя, __________________________________________________________________ отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского __________________________________________________________________ алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), __________________________________________________________________ в случае изменения фамилии, имени, отчества, указать прежние __________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) <*>)
<*> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя. 2. Число, месяц, год и место рождения_____________________________ __________________________________________________________________ 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)__________________________________ __________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) 4. Пол ___________________________________________________________ (мужской, женский) 5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________ (номер и серия документа, кем и когда выдан) 6. Национальность_________________________________________________ (указывается по желанию) 7. Вероисповедание _______________________________________________ (указывается по желанию) 8. Адрес места пребывания, номер телефона_________________________ __________________________________________________________________ 9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)_______________________________________________________ __________________________________________________________________ (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации______________________________________________ (если да, то указать фамилию, имя, отчество __________________________________________________________________
(если имеется),дату рождения и документ,подтверждающий
нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по
оказанию содействия добровольному переселению в Российскую
Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи
участника Государственной программы)______________________________
__________________________________________________________________
(если да, то указывается номе рсвидетельства участника
__________________________________________________________________
Государственной программы, кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне
образования,специальность, название профессии, направление
подготовки________________________________________________________
(какую образовательную организацию, осуществляющую
__________________________________________________________________
образовательную деятельность, где и когда окончил(а), номер __________________________________________________________________ диплома, дата и место выдачи) 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)__________________ __________________________________________________________________ (номер диплома, дата и место выдачи) 14. Семейное положение ___________________________________________ (женат (замужем), холост (незамужняя), __________________________________________________________________ разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), __________________________________________________________________ дата и место выдачи) 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)<*>:
<*> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)______ __________________________________________________________________ (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации_________________________________________________________ 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской Федерации______________________________________________ 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации_________________________________________________________ (если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, __________________________________________________________________ дату отбытия наказания) 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства_____________ __________________________________________________________________ Вместе с заявлением представляю следующие документы:______________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. "__"__________________20__Г. _________________________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. _____________________________ _____________ __________________ (должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)
должностного лица принявшего документы)