Письмо-запрос для получения разрешения на право ввоза в Российскую Федерацию (вывоза из Российской Федерации) сильнодействующих и ядовитых веществ, не являющихся прекурсорами наркотических средств и психотропных веществ

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом Минздрава РФ от 28.05.2014 N 245Н)
Редакция от 28.05.2014 — Действует с 14.09.2014
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 28.05.2014 N 245н

Приложение N 1
к Административному регламенту,
утв. Приказом Минздрава РФ
от 28 мая 2014 г. N 245н
Форма
в Федеральную службу
по надзору в сфере здравоохранения
ПИСЬМО-ЗАПРОС ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРАВО ВВОЗА В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ (ВЫВОЗА ИЗ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ) СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ И ЯДОВИТЫХ ВЕЩЕСТВ, НЕ ЯВЛЯЮЩИХСЯ ПРЕКУРСОРАМИ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
сведения о заявителе: наименование, адрес заявителя - юридического лица, для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О., место жительства, идентификационный номер налогоплательщика
 
вид перемещения: ввоз, вывоз
 
раздел Единого перечня товаров, к которым применяются запреты или ограничения на ввоз или вывоз государствами - членами Таможенного союза в рамках Евразийского экономического сообщества в торговле с третьими странами, утвержденного Решением Коллегии Евразийской экономической комиссии от 16 августа 2012 г. N 134 "О нормативных правовых актах в области нетарифного регулирования", в который внесены сильнодействующие вещества, не являющиеся прекурсорами наркотических средств и психотропных веществ
 
код товара по единой Товарной номенклатуре внешнеэкономической утверждаемой Комиссией Таможенного союза
 
сведения о получателе или отправителе сильнодействующих веществ, не являющихся прекурсорами наркотических средств и психотропных веществ: наименование, юридический адрес, страна
 
сведения о стране назначения или отправления сильнодействующих веществ, не являющихся прекурсорами наркотических средств и психотропных веществ
 
сведения о цели ввоза или вывоза сильнодействующих веществ, не являющихся прекурсорами наркотических средств и психотропных веществ
 
вес сильнодействующих веществ, не являющихся прекурсорами наркотических средств и психотропных веществ
 
наименование и полная характеристика каждой позиции товара (сильнодействующих веществ, не являющихся прекурсорами наркотических средств и психотропных веществ)
 
сведения о производителе сильнодействующих веществ, не являющихся прекурсорами наркотических средств и психотропных веществ: наименование, страна
 
сведения о государственной регистрации на территории Российской Федерации (дата государственной регистрации лекарственного препарата и его регистрационный номер в Государственном реестре лекарственных средств для медицинского применения)
 
сведения о государственной регистрации установленной производителем предельной отпускной цены на лекарственный препарат, содержащий в своем составе сильнодействующие вещества, не являющиеся прекурсорами наркотических средств и психотропных веществ (в отношении лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов)
 
единицы измерения товара, количество товара
 
цена за единицу товара, общая сумма
 
статистическая стоимость (в долларах США)
 
курс пересчета (если валютой контракта не являются доллары США) с указанием даты пересчета
 
 
 
(подпись уполномоченного лица, печать) (Ф.И.О. уполномоченного лица)