Приложение 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений
на захоронение отходов и других
материалов на континентальном шельфе
Российской Федерации, утвержденному
приказом Минприроды России
от ________ г. N ___
ФОРМА
ЗАПРОСА О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ЗАХОРОНЕНИЕ ОТХОДОВ
И ДРУГИХ МАТЕРИАЛОВ НА КОНТИНЕНТАЛЬНОМ ШЕЛЬФЕ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кому __________________________
N ____________ _______________________________
_______________________________
Куда __________________________
_______________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, паспортные данные
для физического лица)
в лице: __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество должностного лица со стороны
российского или иностранного заявителя)
действующего на основании: _______________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
полномочия должностного лица со стороны
российского или иностранного заявителя)
просит предоставить разрешение на захоронение отходов и других
материалов на континентальном шельфе Российской Федерации
Вид разрешения: [_] общее, [_] специальное L-- L--
Контактные телефоны: ______________________,
______________________,
факс: ______________________.
Почтовый адрес: __________, ______________________________________
(индекс) (наименование области,
__________________________________________________________________
города, села, поселка, название улицы, дом N, корпус N, кв. N)
ИНН (КПП): ___________________________________________________
ОГРН: ________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________@______._____
__________________@______._____
2. Наименование отходов и других материалов:
__________________________________________________________________
Технологический процесс происхождения твердой фазы в отходах: ____
3. Характеристика и состав отходов и других материалов:
Общее количество предполагаемых к захоронению отходов и других
материалов в тоннах (других единицах измерения):
__________________________________________________________________
Средние показатели количества захороненных отходов и других
материалов (за один год): ________________________________________
Форма, в которой предполагается захоронение отходов или других
материалов (твердое, жидкое или шлам (грязь)): ___________________
Для жидкости или шлама (грязи) - содержание нерастворимых твердых веществ в процентах по массе: _______________% Химическая характеристика отходов или других материалов, предполагаемых к захоронению.
Концентрация вредных веществ в отходах или других материалах в процентах по массе (указать на сухую или влажную массу):
Физические свойства:
Растворимость (или нерастворимые вещества), в процентах по массе: ____;
Плотность, тонн/м3: ____________;
Влажность: _____________________;
Величина pH (для жидкостей или шлама): ___________;
Удельная активность, Бк/кг: ______________________; Токсичность: ________________ Устойчивость (физическая, химическая и биологическая): ___________ Накопление и биотрансформация в биологических материалах и осадках: _______ Склонность к физическим, химическим и биологическим изменениям, а также к взаимодействиям в морской среде с другими растворенными в ней органическими и неорганическими веществами: __________________________________________________________________ Вероятность эффекта окраски или других изменений, понижающих товарные качества продуктов моря, водных биоресурсов: __________________________________________________________________ 4. Характеристика места и метода захоронения: Расположение места (мест) сброса отходов или других материалов: Район захоронения: _______________________________________________ (наименование моря, залива) Географические координаты ШиротаДолгота