Приложение 3
к Указанию Банка России
от 15 сентября 2014 г. N 3381-У
"О формах заявлений (требований)
кредиторов негосударственного
пенсионного фонда по обязательствам,
возникшим из пенсионных договоров,
о досрочном прекращении обязательств
и выплате выкупной суммы или переводе
ее в другой негосударственный пенсионный
фонд в связи с реорганизацией
негосударственного пенсионного фонда
и инструкциях по их заполнению"
В негосударственный пенсионный
фонд
______________________________
______________________________
(наименование
негосударственного
пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ (ТРЕБОВАНИЕ)
КРЕДИТОРА НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА
ПО ОБЯЗАТЕЛЬСТВАМ, ВОЗНИКШИМ ИЗ ПЕНСИОННОГО ДОГОВОРА,
О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ И ПЕРЕВОДЕ
ВЫКУПНОЙ СУММЫ В ДРУГОЙ НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ
ПЕНСИОННЫЙ ФОНД В СВЯЗИ С РЕОРГАНИЗАЦИЕЙ
НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА
1. Заявитель: ___________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения
заявителя (кредитора - физического лица, руководителя
кредитора - юридического лица)
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя: __________________
_________________________________________________________________.
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
3. Пенсионный счет негосударственного пенсионного
обеспечения/страховой номер индивидуального лицевого счета:
_________________________________________________________________.
(номер пенсионного счета негосударственного пенсионного
обеспечения/страховой номер индивидуального лицевого счета) 4. В связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда _ __________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) заявляю о расторжении договора негосударственного пенсионного обеспечения _____________________________________________________, (номер и дата расторгаемого договора) прошу рассчитать выкупную сумму в соответствии с пенсионными правилами негосударственного пенсионного фонда и условиями расторгаемого договора и перевести ее в негосударственный пенсионный фонд __________________________________________________ _________________________________________________________________, (наименование негосударственного пенсионного фонда, в который переводится выкупная сумма) ИНН ______________________________, р/с _________________________, (идентификационный номер (расчетный счет) налогоплательщика) в _______________________________, к/с __________________________, (наименование кредитной (корреспондентский счет) организации) БИК ________________________________, в соответствии с заключенным
(банковский идентификационный
код)
договором негосударственного пенсионного обеспечения _____________
____________________________________.
(номер и дата нового договора) _______________________________ _______________ (дата заполнения заявления) (подпись) 5. Дата и подпись лица, принявшего заявление: ______________ _______________ ____________________________
(дата) (подпись) (Фамилия И.О.)